摘 要 1、中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸是以面目發(fā)黃、身黃、尿黃特別以目睛黃為特征。黃疸的病因病機(jī)：(1)濕熱蘊(yùn)結(jié);(2)肝膽於熱;(3)脾胃虛寒;(4)熱毒熾盛;(5)積聚日久不消淤血阻滯膽道，故膽汁外溢而發(fā)黃，治療應(yīng)以清熱化濕或清肝利膽、化瘀退黃辯證施治。

　　關(guān)鍵詞 省級(jí)醫(yī)學(xué)期刊投稿,中醫(yī)藥,辯證治療,黃疸,膽酶分離

　　黃疸的概念、源流：

　　黃疸是以面目發(fā)黃、身黃、尿黃為主證，其中目睛黃染為本病重要特征。黃疸的源流：《黃帝內(nèi)徑》即有關(guān)于黃疸病名及主要癥狀記載�！督饏T要略》把黃疸分為黃疸、谷疸疸、酒疸、女老疸、黑疸五種，并對(duì)各種黃疸形成機(jī)理、癥狀、特點(diǎn)進(jìn)行探討，其創(chuàng)制的《茵陳蒿湯》成為歷代醫(yī)家治療黃疸的重要方劑。程中齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制了“茵陳術(shù)附湯”至今為治療陰黃的代表方劑�！毒霸廊珪�》提出了膽黃的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣其敗，而膽液泄故為此證”。清代沈金鰲《沈氏尊生書》有“天行疫癘、以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”的記載。對(duì)黃疸可有傳染性及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識(shí)。

　　黃疸的辨證、治療原則：

　　辨證要點(diǎn)：以陰陽為綱，陽黃濕熱疫毒為主，陰黃以脾虛寒濕為主。臨證應(yīng)以黃疸色澤、結(jié)合病史、癥狀區(qū)別陽黃與陰黃。治療原則：主要是化濕邪、利小便，化濕可以退黃。如屬濕熱、應(yīng)當(dāng)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦�。如屬寒濕�?yīng)健脾溫化、利小便。主要通過淡利滲濕達(dá)到退黃目的。至于急黃熱毒熾盛，邪從心者，當(dāng)以清熱解毒、涼營開竅為主。

　　案例：

　　胡某、農(nóng)民，患乙肝數(shù)年，復(fù)反右肋區(qū)疼痛不適1年，近期加重。入院檢查乙肝兩對(duì)半陽性大三陽，ALT1000U/L、AST794 U/L、TBIL25.3 umol/L、DBIL12.1 umol/L治療后復(fù)查ALT 813U/L、AST318 U/L、TBIL186.6 umol/L、DBIL117.7 umol/L經(jīng)縣中醫(yī)院住院對(duì)癥治療8天無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入市中心醫(yī)院繼續(xù)治療7天，TBIL升至306.6umol/L、DBIL 295.8umol/L、IBIL 27.1 umol/L、AFP >1000ng/ml，診斷為：慢性乙型病毒性肝炎(重度)，病情加重，患拒絕進(jìn)一步檢查出院，返家10天后復(fù)查肝功：TBIL 369.1umol/L、DBIL 342umol/L、ALB 45.9g/L、ALT 58 U/L、AST 70 U/L，造成膽酶分裂癥危候。于2013年3月28日復(fù)查當(dāng)日來家父處就診，患者面容暗黃、精神差、全身發(fā)黃、眼睛金黃色、脘悶脹，反酸、嘔吐、無饑餓感，舌苔絳紅色，脈沉細(xì)數(shù)、身軟無力、行坐疲乏，大便通暢、小便黃。查體：肝右肋下無包塊、腹軟、皮膚有淤斑，雙上肢肘部見3處直經(jīng)約1.5cm的淤斑，口干苦，少飲，伴少許汗出、咳嗽無力，寒熱感知不明顯、全身不適。

　　診療思路與辨證施治方案

　　依據(jù)前兩院的檢查資料及體征符合西醫(yī)：慢性重型黃疸型乙型肝炎(膽酶分離癥)。中醫(yī)辨證認(rèn)為疫毒郁滯肝膽，治法：清肝利膽解毒、活血散瘀，方藥：茵梔涼血解毒退黃湯(經(jīng)驗(yàn)方) ;蒼術(shù) 6g ，茵陳15g，梔子16g，枯芩10g，大青葉10g，赤芍15g，虎杖12g，丹參10g，丹皮10g，桃仁10g，地龍10g，瓜殼15g，苡仁 15g，白花蛇草10g，郁金10g，連翹10g，蒲公英15g，扁豆10g，車前子10g，白茅根20g，垂盆草20g，佛手6g，百寇3g，茯苓 10g，金錢草10g，枸杞10g，山楂10g。上方2劑、水煎服每日3次。患者服完上述方藥癥狀明顯緩解，再繼服完上方藥6付，4月15日二診患者無頭暈、感身體沉重、皮膚淡黃色、目睛仍黃。上方再服6付。4月30日三診患者出現(xiàn)口腔潰瘍3處直徑0.2cm，眼睛淡黃色、皮膚稍黃染，舌苔薄黃、脈玄數(shù)，小便淡黃、大便干燥。中醫(yī)辨證認(rèn)為是肝經(jīng)毒火逆行陽明胃經(jīng)。上方加黃柏6g，黃連3g，知母10g，玄明粉6g(沖服)。繼服6付。5月15日四診口腔潰瘍已愈合，患者飲食量增加、大小便可。稍感口干、行走乏力，上方去黃連、玄明粉、加玉竹。續(xù)服6付，5月30日五診患者精神好，無口干、口苦，舌質(zhì)紅潤、苔薄白，皮膚色澤正常，無眼黃、脈玄細(xì)，飲食正常，大小便正常，復(fù)查肝功正常，大三陽轉(zhuǎn)為小三陽�；颊咭蚬ぷ餍枰�要求帶藥保養(yǎng)，尊《黃帝內(nèi)徑》四季脾旺不受邪給予四君子湯合茵陳蒿湯，再結(jié)合肝病生理病理，給予清肝、養(yǎng)肝、保肝、滋腎、潤肺，加《一貫煎》相加減。

　　按 黃疸是常見病癥，成年人多患此疾、起病急、病情重篤，特別是慢性乙型肝炎重度黃疸，張仲景在《金匱要略》指出“黃疸之病 、當(dāng)以十八日為期、治之以十日為差，反劇者為難治”。本例患者至發(fā)病以來，黃疸不退、反劇。分析：1、患者務(wù)農(nóng)，終年勞累，因夏暑冬濕疫毒侵襲其身加之身患乙肝大三陽數(shù)年，何有舊疾不復(fù)發(fā)。前兩院醫(yī)治無效，憶《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“萬病不已，不離中土”，故選蒼術(shù)、茯苓、扁豆、苡仁，運(yùn)脾和中、起脾榮木。2、黃疸的輕重與肝細(xì)胞損害一致，選藥既要符合中醫(yī)辨證也要符合西醫(yī)修復(fù)肝細(xì)胞，如清熱、利膽、化瘀。用茵陳、保肝利膽、又有持久退黃的功效;梔子 、枯芩、大青葉、蒲公英、垂盆草、赤芍、丹皮、地龍，既有清肝利膽又能修復(fù)肝細(xì)胞。3、患者雙上肢有淤斑、是淤血發(fā)黃故選活血化瘀藥：桃仁、丹皮、丹參、赤芍、郁金、虎杖，促進(jìn)肝血液循環(huán) 、肝細(xì)胞新生、護(hù)肝保肝、回收肝脾腫大退黃。4、肝病毒重，故需解毒退黃藥：白花蛇草、蒲公英、連翹、垂盆草、大青葉，即可降低膽紅素、提高免疫力。5、肝屬木、腎屬水，子乘其母故選枸杞、車前子，以驅(qū)伏毒于腎，并促進(jìn)肝細(xì)胞再生。總之，此例重度黃疸一月未差。尊《黃帝內(nèi)徑》治病求本，準(zhǔn)確辨證，抓住要害重點(diǎn)突出中虛不運(yùn)、毒淤互結(jié)。治以運(yùn)中、清肝化瘀、解毒退黃。故選一藥多功能平淡之味，多味配伍得當(dāng)，漸收緩功，轉(zhuǎn)危為安。

　　參考文獻(xiàn)：

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　　【3】《黃帝素問直解》清.高士宗著 于天星按，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1982.8