摘要：目的：探討老年患者急性梗阻性化膿性膽管炎的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法。方法：回顧性分析2007年至2012年在我院進(jìn)行手術(shù)治療的42例急 性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床記錄資料，將資料分為膽管切開引流術(shù)組和內(nèi)窺鏡十二指腸鼻膽管引流術(shù)組。比較兩組患者手術(shù)后的治愈率和手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情 況。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)治療，樣本總體治愈率為81.00%，膽管切開引流術(shù)組和內(nèi)窺鏡十二指腸鼻膽管引流術(shù)組治愈率分別為70.59%和88.00%。膽管切 開引流術(shù)組有1例死亡病例。結(jié)論：膽總管切開引流術(shù)和內(nèi)窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術(shù)均可有效治療老年急性梗阻性膽管炎。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，有 助于增加治愈率并減少死亡率。

　　關(guān)鍵詞：實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,急性梗阻性化膿性膽管炎,老年患者,膽管切開引流術(shù),內(nèi)窺鏡十二指腸鼻膽管引流術(shù)

　　急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，發(fā)病急且伴有一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，常常危及生命[1]。近些年，我國老年人口不斷增加，老年 AOSC的發(fā)病率逐年增高。老年患者臟器器官功能逐步老化，身體抵抗力差，炎癥應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，自身常伴有內(nèi)科疾病，因此發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，且病情復(fù) 雜、并發(fā)癥多，導(dǎo)致病死率高。我院于2007年至2012年共收治60歲以上AOSC患者42例，患者入院后選擇合適的手術(shù)方法治療，取得的臨床效果較 好。本研究采用回顧性分析方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1一般資料

　　2007年至2012年，我院共收治60歲以上AOSC患者42例，男性16例，女性26例，最小年齡61歲，最大年齡者87歲，平均年齡 (74.5+11.3)歲。所有患者均有膽管反復(fù)感染病史，其中膽管結(jié)石病史26例，膽管蛔蟲7例，膽道手術(shù)病史14例。合并冠心病9例，高血壓6例，糖 尿病4例。

　　1.2治療方法

　　患者入院后，首先進(jìn)行抗感染、抗休克治療，積極糾正代謝性酸中毒和脫水現(xiàn)象，待生命體征平穩(wěn)后，在入院4-6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。部分患者經(jīng)緊 急處理后，病情好轉(zhuǎn)，疼痛感減輕，則擇期實(shí)施手術(shù)。根據(jù)病情需要，不同患者接受不同手術(shù)治療方式。接受內(nèi)窺鏡十二指腸鼻膽管引流術(shù)25例，接受膽總管切開 取石或取蛔蟲、T管引流術(shù)17例。

　　2.結(jié)果

　　經(jīng)手術(shù)治療后，42位老年患者中34例治愈，總體治愈率為81%，膽管切開引流術(shù)組和內(nèi)窺鏡十二指腸鼻膽管引流術(shù)組治愈率分別為70.59%和88%。術(shù)后膽管切開引流術(shù)組和內(nèi)窺鏡十二指腸鼻膽管引流術(shù)組分別有4例和2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。有 1例死亡病例，是由于治療不及時(shí)引起不可逆性感染性休克。

　　3討論

　　AOSC是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，由于膽管內(nèi)細(xì)菌感染而引起的急性膽管炎。臨床表現(xiàn)為：發(fā)病初期出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性癥狀;隨后膽管內(nèi)壓升 高超過肝臟分泌壓時(shí)，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和細(xì)菌毒素隨著膽汁進(jìn)入血液循環(huán)，此時(shí)患者出現(xiàn)神志不清，甚至中毒癥狀;隨著病情加重，患者電解質(zhì)及酸堿 平衡失調(diào)，表現(xiàn)為感染性休克，血壓下降、各臟器器官趨于衰竭;若病情進(jìn)一步發(fā)展，則可危及生命[2-4]。

　　3.1老年患者急性梗阻性化膿性膽管炎特點(diǎn)

　　老年AOSC患者由于其臟器器官功能退化，發(fā)病時(shí)癥狀不典型，病情比較隱匿。因此，很多患者未能得到有效的早期治療，通常送院治療時(shí)已出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，神志異常。再者，老年患者體抗力差，自身往往伴有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、心臟病、高血壓等，增加了治療難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　在診斷老年AOSC時(shí)，需要注意：1)不能單純以白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為診斷AOSC的標(biāo)準(zhǔn)。老年患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，發(fā)病初期白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯變 化，容易延誤診斷。2)老年患者沒有典型的Charcot三聯(lián)癥(高熱、腹痛、黃疸)和Reynolds五聯(lián)征(以上三種癥狀外加休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑 制)。如部分老年患者僅出現(xiàn)腹痛，并未發(fā)熱。因此，對病情可疑患者，需結(jié)合B超、CT等手段快速確切診斷，根據(jù)具體病情設(shè)計(jì)治療方案。

　　3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的把握

　　AOSC一旦確診，24h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治愈率較高且并發(fā)癥少。最好在休克癥狀出現(xiàn)以前進(jìn)行手術(shù)治療，趁早引流減壓，解除膽道梗阻，降低病死率。多 數(shù)患者入院時(shí)，常伴有電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、感染性休克等癥狀，必須首先進(jìn)行抗休克治療，使用抗生素控制膽道感染，并糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，創(chuàng)造良好 的手術(shù)條件，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。對于有老年AOSC患者，合并有糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，也不能過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，以免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，使得病情惡 化甚至死亡[5]。

　　3.3手術(shù)方式的選擇

　　老年AOSC患者，由于耐受力差，為減輕麻醉和手術(shù)對機(jī)體的損傷，應(yīng)選擇安全、便捷、有效的手術(shù)方法。在盡可能做好術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，采用可行方式實(shí)施手術(shù)：

　　1)膽總管切開引流術(shù)。對于病情危急的患者，通常立即進(jìn)行膽總管切開取石或取蛔蟲手術(shù)，解除膽道梗阻使引流以上的膽管通暢，然后用T型管引流。 患者一經(jīng)膽道減壓，血壓回升明顯，休克患者趨于好轉(zhuǎn)。但采用此種手術(shù)方法時(shí)，因注意避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。例如，本組有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，因此在 術(shù)后護(hù)理時(shí)要注意勤翻身、拍背、霧化吸入、鼓勵(lì)患者咳痰，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組17例患者中，有1例患者由于發(fā)病后送院治療不及時(shí)，造成不可逆性感染性 休克死亡。

　　2)內(nèi)窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術(shù)。對于緊急處理后病情好轉(zhuǎn)、疼痛減輕的患者，可通過內(nèi)鏡治療。首先低壓注入造影劑，實(shí)施胰膽管造影術(shù)，然后抽 出膿性膽汁[6]。在整個(gè)治療過程中要保持吸氧以及持續(xù)行氧飽和度和心電監(jiān)測。若有需要，內(nèi)鏡下進(jìn)行括約肌切開術(shù)，取石后再行引流術(shù)。采用內(nèi)鏡引流術(shù)治療 能迅速減低膽道壓力，痛苦相對開腹手術(shù)而言小很多，25例患者中無一例死亡病例。因此，內(nèi)窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術(shù)是目前治療老年AOSC的有效方法之 一。

　　總之，臨床診斷老年AOSC必須結(jié)合老年患者的特點(diǎn)，務(wù)必及時(shí)、準(zhǔn)確，以免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[7]。由以上病例可以看出，內(nèi)窺鏡下十二指腸鼻膽管引流術(shù)在治療老年AOSC時(shí)并發(fā)癥少、治愈率高。但實(shí)際臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013.23-24.

　　[2]Song H.Endoscopic nasobiliary drainage for acute obstructive suppurative cholangitis with multiple organ failure： report of 25 cases[J].Di Yi Jun Yi Da Xue Bao.2003，23(9)：891-3.

　　[3]龍昊.103例急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)治療分析[J].重慶醫(yī)學(xué).2012(41)：451-452.