【摘要】發(fā)展多層次醫(yī)療保障是完善我國(guó)多層次社會(huì)保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，有利于分擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度壓力，增強(qiáng)其基金的可持續(xù)性。本文從全民覆蓋的視角，按照法定醫(yī)療保險(xiǎn)、私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的邏輯結(jié)構(gòu)，對(duì)國(guó)外國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式以及個(gè)人儲(chǔ)蓄保障四種典型國(guó)家醫(yī)療保障制度進(jìn)行全景式框架性描述分析。有關(guān)結(jié)論和建議對(duì)建構(gòu)和完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)具有一定的參考借鑒價(jià)值。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 ;多層次 ;國(guó)際比較

　　發(fā)展多層次醫(yī)療保障是完善中國(guó)多層次社會(huì)保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，有利于分擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度壓力，增強(qiáng)基金的可持續(xù)性，更好地保障多樣化的民生健康需求。早在1993年，中共中央《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中就首次提出了“建立多層次的社會(huì)保障體系”的改革目標(biāo)。但是長(zhǎng)期以來(lái)，如何構(gòu)建和推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的多層次制度體系建設(shè)，業(yè)界及學(xué)術(shù)理論界并無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。我國(guó)業(yè)界多層次醫(yī)療保障體系一般是指包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等在內(nèi)的多種醫(yī)療保障制度形式的統(tǒng)稱(chēng)，其“多層次”的概念內(nèi)涵主要是指“醫(yī)保待遇的補(bǔ)充疊加”。國(guó)際學(xué)術(shù)理論界一般是按照法定醫(yī)療保險(xiǎn)、私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的邏輯結(jié)構(gòu)，描述覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，與我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的概念及內(nèi)涵有所不同。有必要從全面覆蓋的視角，進(jìn)一步梳理借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)提供更好參考經(jīng)驗(yàn)。

　　1 國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)體制下的多層次醫(yī)療保障制度安排

　　英國(guó)是國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)模式的典型代表，其體制特點(diǎn)是：政府以稅收方式籌集資金，直接組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)σ延械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)有化，向全民提供包括預(yù)防保健、疾病診治和護(hù)理等一攬子衛(wèi)生保健服務(wù)。由于這種模式下政府的醫(yī)療支出成倍增長(zhǎng)，待診待治時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量不高，英國(guó)在2000年以后對(duì)這種政府全包的體制做出了改進(jìn)，允許私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和吸引私人資本投資醫(yī)療項(xiàng)目。從多層次的視角看，英國(guó)多層次醫(yī)療保障體系主要由國(guó)家健康服務(wù)(NHS)、社會(huì)醫(yī)療救助制度和商業(yè)健康保險(xiǎn)構(gòu)成。NHS作為主體，于1948年正式頒布，覆蓋99% 的國(guó)民;社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)僅作為有限的補(bǔ)充。

　　1.1 國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)(NHS)

　　NHS是政府主導(dǎo)下的全國(guó)福利性醫(yī)療保障，英國(guó)所有的納稅人及在英國(guó)居住6個(gè)月以上者均可以免費(fèi)、平等地享有NHS提供的醫(yī)療保健服務(wù)。NHS體系由初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)(全科醫(yī)生提供)、二級(jí)服務(wù)(由專(zhuān)科醫(yī)院提供)和醫(yī)療中心服務(wù)(主要是區(qū)域醫(yī)療中心、大學(xué)附屬醫(yī)院、醫(yī)學(xué)研究中心提供)組成。其資金主要來(lái)源于一般稅收，包括直接稅、增值稅和工資稅。個(gè)人需要自付一部分費(fèi)用，主要是NHS不給付的藥物、眼鏡、牙醫(yī)服務(wù)等，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)占比通常不到5%。其資金配置是由衛(wèi)生部按照人口和地區(qū)健康情況分配給區(qū)域衛(wèi)生局，然后再分配給地區(qū)衛(wèi)生局及合約的基層全科醫(yī)生等。NHS實(shí)行分級(jí)保健：初級(jí)保健是NHS 的核心，主要由全科診所和全科醫(yī)師提供，解決了全英國(guó)近 90%的健康問(wèn)題，卻僅消耗了NHS約20%的資金。全科診所和全科醫(yī)師屬私營(yíng)性質(zhì)，不隸屬于任何政府部門(mén)。英國(guó)政府部門(mén)按照區(qū)域?qū)θ�科診所進(jìn)行管理，為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，并通過(guò)協(xié)議對(duì)全科診所進(jìn)行管理。二級(jí)保健由醫(yī)院負(fù)責(zé)急診、疑難雜癥及需高精尖設(shè)備的手術(shù)等，英國(guó)全科醫(yī)生處理不了的10%的健康問(wèn)題都將被轉(zhuǎn)診到二級(jí)保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行更有針對(duì)性和更為專(zhuān)業(yè)的處理，這個(gè)環(huán)節(jié)消耗了NHS約80%的資金。

　　1.2 社會(huì)醫(yī)療救助

　　英國(guó)是較早建立政府醫(yī)療救助制度的國(guó)家。早在1601年，伊麗莎白女王就頒布了《濟(jì)貧法》，1834年又頒布了新的《濟(jì)貧法》。雖然英國(guó)于1948年建立了覆蓋全民的健康保障制度NHS，但個(gè)人仍需承擔(dān)一些不在NHS范圍內(nèi)的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。因此，部分低收入者仍存在保障困境。為此，英國(guó)專(zhuān)門(mén)出臺(tái)了低收入者計(jì)劃(HC11)來(lái)解決這一問(wèn)題。 HC11計(jì)劃的享受人群和待遇是按照年齡和個(gè)人的財(cái)產(chǎn)情況來(lái)確定，覆蓋對(duì)象包括：兒童、老人和接受全日制教育的年輕人;享受收入補(bǔ)貼、求職津貼、退休金補(bǔ)助或者擁有NHS 免稅證的群體;懷孕以及生產(chǎn)一年內(nèi)的婦女;罹患某些疾病的個(gè)人。

　　1.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)

　　NHS提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)近乎免費(fèi)，強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先，但一直存在患者排隊(duì)候診時(shí)間長(zhǎng)、財(cái)政壓力大、對(duì)病人的反應(yīng)性差等缺陷，為一些高收入人群轉(zhuǎn)投商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了市場(chǎng)空間，約有20%的英國(guó)人口參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。英國(guó)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人需繳納等額的健康保險(xiǎn)稅，仍能享受NHS提供的全民醫(yī)療，因此，商業(yè)健康險(xiǎn)被認(rèn)為是“額外的”或者 “奢侈的”項(xiàng)目。目前，商業(yè)健康險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用比重僅為2.5%，且約 2/3是雇主為雇員購(gòu)買(mǎi)的團(tuán)體險(xiǎn)。因此，“重復(fù)保險(xiǎn)”也被視為英國(guó)醫(yī)療體系的典型特征。同時(shí)，英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間也比較狹小，因而更傾向使用產(chǎn)品差異化策略而不是通過(guò)降低價(jià)格或改善服務(wù)質(zhì)量等方法來(lái)實(shí)施競(jìng)爭(zhēng)。商業(yè)保險(xiǎn)公司一般負(fù)責(zé)為投保患者支付在私人醫(yī)院診斷、手術(shù)以及住院的費(fèi)用，并為保證投保患者減少排隊(duì)時(shí)間，較快地進(jìn)行手術(shù)提供補(bǔ)充服務(wù)。

　　2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制下的多層次醫(yī)療保障制度安排

　　德國(guó)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的創(chuàng)始國(guó)，其制度特點(diǎn)是：資金來(lái)源于雇員和雇主，并按一定比例強(qiáng)制性繳納保險(xiǎn)費(fèi)(稅)，國(guó)家適當(dāng)給予補(bǔ)貼;基金的設(shè)立按社會(huì)職業(yè)確定并相互獨(dú)立，基金管理方式是實(shí)行社會(huì)與個(gè)人之間結(jié)成伙伴關(guān)系的自治或半自治的模式，在政府和醫(yī)生組織、基金和醫(yī)生組織之間，或以上三者之間進(jìn)行集體談判簽訂協(xié)議，由政府批準(zhǔn)或備案并最終由政府出面直接監(jiān)管或委托監(jiān)管。從多層次的視角來(lái)看，覆蓋德國(guó)全民的醫(yī)療保障以“法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)保為輔”。其《社會(huì)法》的理念是人人必須有醫(yī)保。法律規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，低于一定收入的低收入者由政府通過(guò)社會(huì)救助體系出資幫助其參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，全體國(guó)民都可以在參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿選擇參加私人保險(xiǎn)所提供的待遇補(bǔ)償型保險(xiǎn)險(xiǎn)種。

　　2.1 法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(GKV)

　　德國(guó)法律規(guī)定，所有獲得收入的人群和其他特定的群體必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)(GKV)，其費(fèi)率跟收入掛鉤，實(shí)行家庭聯(lián)保，雇主雇員分擔(dān)繳費(fèi)，大概覆蓋了德國(guó)88% 的人口。但是，對(duì)于收入超過(guò)一定數(shù)額的人員，法律規(guī)定可以參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)(PKV)進(jìn)行替代。目前，大約9%的人口參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。剩下約2%的人口屬于享受?chē)?guó)家免費(fèi)提供醫(yī)療的人群。

　　2.2 替 代 性 私 人 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)(PKV)

　　德國(guó)PKV的設(shè)計(jì)初衷是為高收入人員、自雇人員提供法定醫(yī)保之外的替代性保障，其保費(fèi)由保險(xiǎn)公司根據(jù)參保者的年齡、性別和病史等風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定。在提供和GKV相同待遇的情況下，PKV的費(fèi)率不允許超過(guò)GKV的平均最高費(fèi)率。由于 PKV費(fèi)率和風(fēng)險(xiǎn)掛鉤，參保者年齡越小，繳納周期越長(zhǎng)，保費(fèi)就越低，且不必實(shí)行家庭捆綁。因而對(duì)于年輕、身體健康、沒(méi)有撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)的單身群體來(lái)說(shuō)具有很大的經(jīng)濟(jì)吸引力。因此，與法定GKV相比，PKV 的購(gòu)買(mǎi)者一般都更為健康和富有。

　　2.3 待遇補(bǔ)充型

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)德國(guó)的待遇補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全民都可以參加，它主要提供法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的一些高檔服務(wù)，或者是法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付外的剩余費(fèi)用，如牙科保健服務(wù)費(fèi)用等。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，2014年，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出占醫(yī)療費(fèi)用總支出的77%，個(gè)人自付占13.2%，自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)支出占8.9% 。從規(guī)模上看，德國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)由24家商業(yè)保險(xiǎn)公司和19家非營(yíng)利公司提供。各家法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)可以和私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，為其參保人提供待遇補(bǔ)充性和服務(wù)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

　　3 美國(guó)混合型

　　醫(yī)療保障體系的多層次制度安排美國(guó)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決職工群體的醫(yī)療保障，政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保障體系被限制在較為狹窄的范圍，是混合型醫(yī)療保健模式的典型代表。其特點(diǎn)是：聯(lián)邦政府向65歲以上的老人提供法定公共醫(yī)療保障 (Medicare)、向低收入家庭提供醫(yī)療救助(Medicaid)，公共醫(yī)療保障覆蓋全美人口的1/4。另有約60%的人口由職工個(gè)人和雇主購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，還有15%左右的美國(guó)人口沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　3.1 法定公共醫(yī)療保障

　　美國(guó)的 Medicare 始建于 1965 年， 覆蓋對(duì)象為年滿 65 歲及以上領(lǐng)取養(yǎng)老金或者有資格領(lǐng)取養(yǎng)老金的人、 繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 10 年以上的人， 以及符合一定條件的 65 歲以下殘疾人或晚期腎病患者。 其資金主要來(lái)自雇傭雙方繳納的工薪稅或保險(xiǎn)費(fèi)。 其待遇具體包括 A、 B、 C、 D 四部分， 每個(gè)部分的功能定位、 保障范圍、 資金來(lái)源以及經(jīng)辦方式各不相同。

　　3.2 社會(huì)醫(yī)療救助

　　聯(lián)邦政府規(guī)定了Medicaid強(qiáng)制覆蓋的人群，各州在此基礎(chǔ)上可以根據(jù)情況靈活控制受益人群范圍。其資金來(lái)源由聯(lián)邦政府和各州按法律規(guī)定一定比例分擔(dān)，聯(lián)邦政府擔(dān)大頭，籌資所占超過(guò)50%，各州根據(jù)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同有差異。加入者可享受由健康維護(hù)組織(HMOs)提供的免費(fèi)住院、門(mén)診、急救服務(wù)，其他化驗(yàn)室和X光服務(wù)， 21歲以下少年兒童的早期和定期檢查診斷和治療服務(wù)，以及內(nèi)科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、居家護(hù)理等服務(wù)。從實(shí)施構(gòu)成看，Medicaid覆蓋的人群主要包括低收入家庭的兒童、老年人、殘疾人和孕婦。近年來(lái)，兒童幾乎占到Medicaid注冊(cè)人數(shù)的一半以上，覆蓋美國(guó)1/4家庭，但兒童群體的花費(fèi)占比最少。老年人和殘疾人在Medicaid注冊(cè)人數(shù)僅占1/4左右，但由于他們是長(zhǎng)期護(hù)理的主要需求者，其費(fèi)用占整個(gè) Medicaid支出的約60%。

　　3.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　上述Medicare和Medicaid兩大法定醫(yī)療保障體系之外的廣大職工群體的醫(yī)療保障，主要靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。各商業(yè)保險(xiǎn)公司在面臨高度市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，也有來(lái)自于法律的規(guī)制。

　　4 個(gè)人儲(chǔ)蓄保障體制下的多層次制度安排

　　新加坡是個(gè)人儲(chǔ)蓄型社會(huì)保障體制的典型代表。新加坡的社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目主要包括中央公積金中的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)、自雇人員醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave for the Self-Employed)、健保雙全計(jì)劃(Medishield)、樂(lè)齡健保計(jì)劃(Elder Shield)，以及作為醫(yī)療救助計(jì)劃的醫(yī)療基金(Medifund)、藥物援助基金(Medication Assistance Fund)、暫時(shí)性樂(lè)齡傷殘?jiān)�助�?jì)劃(Interim Disability Assistance Programme for the Elderly)和初級(jí)護(hù)理伙伴計(jì)劃(Primary Care Partnership) 等。其中雇員的醫(yī)保主要依靠中央公積金中的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃。

　　5 結(jié)論與啟示

　　5.1 政府主導(dǎo)法

　　定醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)主體保障功能從多層次的視角來(lái)看，世界主流發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)多樣化特征。除卻商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)的美國(guó)和個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療的新加坡等特殊體制，絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保障體系均以政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療制度為主體，并承擔(dān)主要保障功能。首先，政府法定醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋范圍上追求全民覆蓋、人人享有。無(wú)論是英國(guó)、加拿大、澳大利亞，還是德國(guó)、法國(guó)、日本，其政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障制度均以覆蓋全民為目標(biāo)，確保人人享有基本醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)平等、資格平等和權(quán)益平等。其次，在保障水平上，政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障制度承擔(dān)絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用，充當(dāng)主體保障功能，私營(yíng)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)處于從屬地位。

　　5.2 在科學(xué)定位補(bǔ)充保險(xiǎn)功能的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展

　　從國(guó)際比較來(lái)看，國(guó)外描述醫(yī)療保障制度通常有三種邏輯：一是從法律強(qiáng)制性的維度，將醫(yī)保制度體系分為法定的和非法定的，以表示強(qiáng)制的或自愿的;二是根據(jù)組織主體劃分，將醫(yī)保制度分為公立的或私營(yíng)的;三是從多層次視角將私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)保的替代型、待遇補(bǔ)充型，以及就診服務(wù)的增補(bǔ)型或優(yōu)選型三種功能定位。

　　5.3 加強(qiáng)醫(yī)療救助的精細(xì)化管理

　　從國(guó)際比較經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療救助是世界各國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中最具共性的保障制度安排，其覆蓋范圍一般包括低收入者、老年人、兒童以及其他大病患者等特殊人員或弱勢(shì)群體。醫(yī)療救助的一般原則是，有能力承擔(dān)繳費(fèi)或納稅責(zé)任者必須自己履行相應(yīng)責(zé)任，沒(méi)能力承擔(dān)費(fèi)用的才可以獲得醫(yī)療救助。如英國(guó)醫(yī)療救助制度的享受人群和待遇，按照年齡和個(gè)人的財(cái)產(chǎn)情況來(lái)確定，除了收入和支付能力外，還考慮居民的健康狀況，將一些特殊重大疾病納入醫(yī)療救助范圍。第二，大多數(shù)國(guó)家對(duì)醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定有支付上限，以防止救助水平超過(guò)普通的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。第三，醫(yī)療救助的資金來(lái)源呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)。如法國(guó)通過(guò)對(duì)私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收營(yíng)業(yè)收入稅，為貧困的人員或家庭提供免費(fèi)的CMU-C補(bǔ)充醫(yī)療保障，使該項(xiàng)計(jì)劃覆蓋了法國(guó)6%的最貧困人口。上述醫(yī)療救助的一般經(jīng)驗(yàn)，對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療救助政策的覆蓋范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)和資金來(lái)源方式具有一定的參考啟示意義。

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