黑龍江省訥河市醫(yī)療保障體系建設從2001年10月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革開始。2005年1月，訥河市作為全省14個試點縣(市)之一、齊齊哈爾市所轄區(qū)域唯一試點縣(市)，啟動推行農村醫(yī)療保險。

　　【摘 要】隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷深入，醫(yī)療保障體系建設問題已經擺在了突出位置，經辦機構管理業(yè)務重疊、業(yè)務制度缺乏銜接、管理模式相對單一等問題尤為突出，文章將結合試點地區(qū)實際案例，深入剖析城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化管理模式的相關經驗。

　　【關鍵詞】社會保障論文,醫(yī)療保險,城鄉(xiāng)一體化,管理

　　訥河市從城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展的長遠目標和整合現(xiàn)有資源考慮，在全省率先將農村醫(yī)療保險納入醫(yī)療保險部門管理。2008年3月，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施，為訥河市的醫(yī)療保障體系建設又增添了新內容，形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農村醫(yī)療保險為主體，加之以大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系，構造了覆蓋城鄉(xiāng)不同群體的醫(yī)療保障新局面。“三險一體化”的全民醫(yī)療保障制度在訥河市正逐步由探索走向成熟，其優(yōu)勢日益凸顯。

　　一、三條保障線解決了百姓“看病難、看病貴”問題

　　(一)繳費少、待遇高，農民看病不用先借錢

　　在訥河市，農民參加醫(yī)療保險，中央財政補助132元，省財政和當?shù)刎斦�補助98元，農民個人繳納50元，有20元劃入農民家庭賬戶，70元用于門診統(tǒng)籌，270元并入統(tǒng)籌基金，農民在不住院的情況下，門診就醫(yī)購藥就可得到每人每年最高90元的補償。2012年底，訥河市參加農村醫(yī)療保險的人數(shù)超過了 41.4萬人，占當?shù)剞r村常住人口的99.46%，現(xiàn)已為83.4萬人次支付醫(yī)療費用12291.8萬元，其中獲得萬元以上報銷的有1276人次，獲得最高報銷金額10萬元的有4人次。然而在農民醫(yī)療保險開展前，農民住院，面對高昂的醫(yī)療費用，到處借錢治病的現(xiàn)象屢見不鮮，甚至患大病后無奈放棄治療的人不在少數(shù)。因此，幾年來，訥河市不斷調整待遇標準，采取定點醫(yī)院前臺結算、實行部分單病種最低保障、降低住院起付線、提高報銷標準、將部分慢性病納入門診治療范圍等措施，努力減輕農民就醫(yī)負擔。家庭賬戶補償方式從單一的住院補償調整為家庭賬戶與大病住院統(tǒng)籌相結合的雙項補償制度，參保農民在不僅可以享受大病統(tǒng)籌待遇，還能100%享受到門診醫(yī)療待遇。參保農民得到最大實惠的同時，看病再也不用先借錢了，主動參保的意識還大大增強了。由于有了醫(yī)療保險的保障，農民不僅可以無憂無慮的生活，患大病后還能得到及時治療，避免了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

　　(二)試點啟動，城市“遺漏”群體盼來醫(yī)療保障

　　2008年3月份，訥河市借齊齊哈爾做為全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市之機，啟動了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，國家、省和地方財政對參保人員給予補助，這讓游離在城鎮(zhèn)職工和農村居民之間，處于醫(yī)療保障“真空”的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員不但能加入到醫(yī)療保險中來，而且還享受到了公共財政陽光的普惠。雖然實施時間不長，但參保人數(shù)已達4.5萬人。當?shù)夭簧倬用裰v，以前城鎮(zhèn)職工和農民都有醫(yī)療保障，就我們“老少貧殘”的人員沒有醫(yī)療保障，我們是被醫(yī)保“遺漏”的群體，一張醫(yī)保卡不知盼了多少年，這回可了卻了許久的心愿。截止2012年年末，訥河市共為1.1萬人次住院參保居民支出費用3735萬元，最多報銷4.8萬元。

　　(三)職工醫(yī)保穩(wěn)步拓展，保障能力日益提高

　　開展11年多的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，一直保持著穩(wěn)健的發(fā)展勢頭，目前，參保人數(shù)達到3.1萬人，占應參保人數(shù)的九層以上。2004年開展的大額補助醫(yī)療保險和公務員補助醫(yī)療保險不僅使多層次醫(yī)療保障體系完善起來，還讓各類用人單位的職工醫(yī)保待遇躍上一個新臺階。參加大額醫(yī)療保險的單位和職工各拿60元，享受每年最高支付限額7.5萬元80%的報銷待遇。

　　如今，訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農村醫(yī)療保險，這三條保障實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保的無縫覆蓋，百姓的“看病難、看病貴”問題得到了基本解決。目前，訥河市三項保險總參保人數(shù)有 50.7萬人，占訥河市常住人口的97.12%。按照訥河市的部署和安排，再利用1-2兩年的時間，力爭實現(xiàn)人人皆保的目標。

　　二、一體化管理使現(xiàn)有資源和管理經驗得到整合利用

　　(一)現(xiàn)有資源得到有效整合，避免了浪費

　　在農村醫(yī)療保險啟動之初，訥河市在深入調研的基礎上，探索嘗試逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的差異，將農村醫(yī)保工作從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離出來，把編制、職能、人員劃歸醫(yī)保部門，建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民與農村醫(yī)療保險統(tǒng)一管理、分開運行、互不擠占、并行推進的管理機制。三項保險實行一體化管理，使醫(yī)保部門的政策資源優(yōu)勢、網絡資源優(yōu)勢、人力資源優(yōu)勢、管理資源優(yōu)勢、服務資源優(yōu)勢得到了充分整合。而且三項保險的日常管理，如醫(yī)療審核和稽查等工作，由職工醫(yī)療保險的審核和稽查人員同步進行，減少了機構和人員的重疊設置，節(jié)約了大量人力和設備資源，符合構建節(jié)約型社會的要求。同時，在職工醫(yī)療保險中使用的病種結算、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等都可以在農村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中使用，不僅避免了另行制定，費時耗力現(xiàn)象，而且統(tǒng)一管理辦法既便于定點醫(yī)療機構操作，還為有效抑制醫(yī)療機構彈性收費，促進基金合理支出提供了保證。

　　(二)實踐經驗得到充分利用，少走了彎路

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農村醫(yī)療保險作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，在具備各自特點的同時，還具有許多共同之處。農村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在運行之初，借鑒職工醫(yī)療保險運行管理的成功經驗，特別是在政策制定、資金籌集、監(jiān)督制約、操作流程等方面，賦予了農村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新的內容和管理運行機制，促進了處于“雛形”時期農村醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的快速發(fā)展，使處于試點階段的農村醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在起步運行之初直接步入規(guī)范化管理的運行軌道，少走不少彎路。比如利用職工醫(yī)保操作辦法，在短期內農村醫(yī)療保險就在當?shù)睾椭苓叴_定了35家定點醫(yī)院、89家定點零售藥店，配套建立了網絡系統(tǒng)，農民看病在前臺結算，住院不用簽批，不用自己墊付醫(yī)療費，極大的方便了農民看病就醫(yī)。與此同時，一體化管理的方式實現(xiàn)了醫(yī)療保險在制度構架上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在經辦機構操作上的城鄉(xiāng)一致，在待遇標準上的城鄉(xiāng)逐漸銜接，在機構設置上的城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績效考核上的城鄉(xiāng)同步的目標。 　　三、有效監(jiān)管使農村醫(yī)療保險基金發(fā)揮了最大作用

　　農村醫(yī)療保險從衛(wèi)生系統(tǒng)分離出來，納入醫(yī)保部門管理，打破了管理與施治同為一家的局面，更加有利于醫(yī)保部門對醫(yī)療機構的監(jiān)督制約，更為正確處理醫(yī)、保、患關系提供了有利條件，實現(xiàn)了真正意義上的管治分開。特別是協(xié)議管理的引入，對特檢特治、藥品使用以及住院醫(yī)療服務進行監(jiān)管，防止出現(xiàn)醫(yī)療機構隨意增加住院患者經濟負擔的現(xiàn)象。例如，有一鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構在農村醫(yī)療保險起步運行之初，弄虛作假，虛開醫(yī)療費，在稽查核實后，向全市定點單位下發(fā)了通報，嚴肅進行了處理，從而既教育了當事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。幾年來，訥河市9次對轄區(qū)內7家違規(guī)的定點醫(yī)院和定點藥店進行通報并按協(xié)議中的相關條款進行了處理。

　　有了管治分開的管理機制和對定點醫(yī)療單位的有效監(jiān)督制約，使得農村醫(yī)療保險基金最大程度地合理有效地用到參保農民身上。訥河市每年都對醫(yī)療保險待遇進行調整。2012年，鄉(xiāng)、縣、轉診起付線分別為0元、 200元、500元，報銷比例分別為85%、75%、65%，最高支付限額達到10萬元。與2005年制度運行之初相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)起付線降低了200元，報銷比例提高了50%，年最高支付限額增加了9萬元。慢性病門診治療統(tǒng)籌補償?shù)牟》N達到16種，門診年最高報銷金額為5000元，醫(yī)療待遇在全省位于前列。農民醫(yī)療待遇提高了，小病扛、大病拖的現(xiàn)象有所改善，農民因病就診率較試點前明顯提高。農村醫(yī)療保險的實施，還帶動了農民群體的醫(yī)療消費，住院人次不斷增加，還相應地拉動了定點醫(yī)院業(yè)務收入的增長。

　　四、推廣醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化管理條件基本成熟

　　訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村醫(yī)療保險三條保障線并行推進，穩(wěn)健發(fā)展，打破了城鄉(xiāng)居民身份二元化結構帶來的醫(yī)保差別，真正實現(xiàn)三項保險對社會的全覆蓋和無縫對接，既為國家和省、市完善醫(yī)療保障制度，推行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，解決重大民生問題開辟了陣地，贏得了主動，積累了經驗，又使不同人群能夠從中充分享有醫(yī)療保障。重要的是基金的良好運營，還促進了醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，將農村醫(yī)療保險納入醫(yī)療保險部門管理是醫(yī)保工作未來發(fā)展的趨勢。

　　黨的十七大報告提出要建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。十七屆三中全會提出了建立城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展一體化新格局的理論。去年，國家下發(fā)了新的醫(yī)改方案，在該方案中明確提出了在有條件的地方實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化管理的目標，這為醫(yī)保工作今后的發(fā)展提供了觀念上的轉變和制度上的保證。

　　五、推行城鄉(xiāng)一體化管理存在的主要問題

　　(一)在齊齊哈爾市，除訥河外，其他八縣七區(qū)農村醫(yī)療保險工作還由衛(wèi)生系統(tǒng)管理，管辦不分、體制不順、條塊分割、資源浪費等現(xiàn)象成為農村醫(yī)療保險工作深入發(fā)展的“摯肘”問題。而且農村醫(yī)療保險工作放在衛(wèi)生系統(tǒng)管理，在收管支上常常會陷入“既當裁判員又當運動員”的尷尬境地。

　　(二)訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對口管理的部門是市醫(yī)療保險局、省醫(yī)療保險局和省勞動保障廳，農村醫(yī)療保險雖然在訥河市醫(yī)療保險局管理，但上級對口部門卻是市衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳。政出多門，協(xié)調難。

　　(三)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險可以向具備參保條件的農村居民放開，但農村醫(yī)療保險卻不能向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民放開，主要原因是國家和省規(guī)定，農村醫(yī)保只限于具有農業(yè)戶口的農村居民參保，而且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村醫(yī)療保險繳費標準不同，待遇差別較大，整體上農保高于城保。

　　(四)推行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，需衛(wèi)生部門認同，但省衛(wèi)生廳不愿放棄其管理職能，更不愿其農村醫(yī)保基金受到擠占影響，特別提出了如實行一體化管理，需要拿出上級文件。

　　六、協(xié)調解決辦法

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理是國家醫(yī)保工作的一項重要內容，鑒于訥河市在機構上已經統(tǒng)一，并且三條保障線都已啟動，完善一體化管理條件基本成熟，因此建議有關部門幫助協(xié)調省衛(wèi)生廳，取得他們的理解和支持，推進訥河市城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，為我市和全省醫(yī)保工作探索出一條新路。因此，對于農村醫(yī)療保險應實行第三方付費管理，由第三方向醫(yī)療機構購買服務，通過“以質埋單”，真正解決農民“看病難、看病貴”問題。

　　以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的視角，讓全體城鄉(xiāng)居民納入統(tǒng)一管理，讓人人享有醫(yī)療保障，這不單是訥河市設計和推動三條保障線的起始點，也是落實中央、省、市相關精神要求的深入探索，更為全面推廣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化提供了寶貴財富和成功經驗。