基于生物制劑時(shí)代銀屑病治療中的新問(wèn)題，總結(jié)了中醫(yī)臨床診療過(guò)程中的各類現(xiàn)象，并予以分析，同時(shí)結(jié)合慢性復(fù)發(fā)性銀屑病的中醫(yī)進(jìn)展，從免疫記憶、時(shí)間醫(yī)學(xué)、整體觀念、人與自然相統(tǒng)一的角度，運(yùn)用中醫(yī)思維，探討了慢性復(fù)發(fā)性銀屑病的中醫(yī)治療策略，以期提高臨床遠(yuǎn)期療效，提升患者生活質(zhì)量。

　　1銀屑病生物制劑時(shí)代的新問(wèn)題

　　銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，多年來(lái)缺乏特異性的治療方法，近年來(lái)各種生物制劑新藥出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，隨著部分新藥納入門診醫(yī)保，醫(yī)療價(jià)格明顯下降，使用和關(guān)注的人群日益增多，臨床療效顯示，生物制劑可以有效的清除皮損，但5年以上長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性尚不明確，多數(shù)存在停藥后逐漸復(fù)發(fā)的問(wèn)題，要求長(zhǎng)期維持用藥，另外，療程中的療效衰減、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題也為皮膚科醫(yī)生和患者共同關(guān)注。根據(jù)《中國(guó)銀屑病生物治療專家共識(shí)》[1]，生物治劑主要用于重癥、難治性以及特殊類型銀屑病患者，但是除了中到重度斑塊型銀屑病、以及關(guān)節(jié)病銀屑病這些客觀標(biāo)準(zhǔn)外，也指出疾病對(duì)患者生活質(zhì)量有重大影響或帶來(lái)重大健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以考慮使用，銀屑病作為一種身心疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，這些主觀因素也使更多的患者接受生物制治療的意愿更強(qiáng)，特別是目前療效和安全性較好的司庫(kù)奇尤單抗，目前有專家認(rèn)為，銀屑病病情復(fù)雜，可累及多個(gè)部位和器官，早期干預(yù)可改善長(zhǎng)期結(jié)局[2]。早期干預(yù)中，傳統(tǒng)療法(如中藥、阿維A膠囊等)和生物制劑如何選擇?從免疫記憶的角度，療程越長(zhǎng)、病程越長(zhǎng)，是否會(huì)加劇銀屑病的慢性、復(fù)發(fā)性?中醫(yī)藥在銀屑病生物制劑新時(shí)代，如何發(fā)揮特色和優(yōu)勢(shì)?筆者總結(jié)了銀屑病中醫(yī)治療過(guò)程中的各類現(xiàn)象，結(jié)合近年來(lái)的新進(jìn)展、新認(rèn)識(shí)，予以分析探討。

　　2中醫(yī)治療銀屑病過(guò)程中的現(xiàn)象和認(rèn)識(shí)

　　臨床診療中發(fā)現(xiàn)以下幾種情況的銀屑病相對(duì)難治：①病程長(zhǎng)者;②經(jīng)過(guò)多種藥物治療者;③肥胖人群;④成人比兒童難治;⑤并發(fā)代謝綜合征者;⑥并發(fā)抑郁者;⑦體質(zhì)差者。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)：①早期、及時(shí)、充分治療者，再次復(fù)發(fā)易治;②未使用過(guò)免疫抑制劑者易治;③肥胖患者減肥后病情可獲得好轉(zhuǎn);④兒童相對(duì)易治;⑤降脂、降糖、免疫調(diào)節(jié)劑有助于疾病的好轉(zhuǎn);⑥某些患者體質(zhì)好轉(zhuǎn)后，病情也好轉(zhuǎn);⑦有季節(jié)性者比沒(méi)有季節(jié)性者易治;⑧冬重夏輕者比夏重冬輕者易治;⑨治療中軀干皮損消退快，頭部皮損消退慢。

　　從中醫(yī)治療角度，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，這些影響銀屑病加重、復(fù)發(fā)和療效的因素主要包括：①先天稟賦的易感性，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體質(zhì)、免疫;②外邪因素，主要指上呼吸道感染以及體內(nèi)潛伏感染灶;③情志因素：主要指壓力、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒;④病程因素：久病入絡(luò)，久病入臟、入腑;⑤時(shí)相性因素：對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的褪黑素等腦垂體激素水平;⑥皮損部位因素：頭皮多數(shù)是銀屑病初發(fā)部位，也最為難治，說(shuō)明以陽(yáng)邪為主，“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，從皮損部位的經(jīng)絡(luò)分布來(lái)看，慢性斑塊銀屑病的皮損以四肢外側(cè)陽(yáng)經(jīng)為主;⑦高血脂、高血糖等并發(fā)癥因素：對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)的脾胃、腸道;⑧年齡因素：小兒稚陽(yáng)之體，祛邪能力強(qiáng)，故易治。

　　3慢性復(fù)發(fā)性銀屑病的中醫(yī)治療進(jìn)展

　　針對(duì)上述銀屑病復(fù)發(fā)、加重的各種因素，近年來(lái)多位醫(yī)家展開(kāi)了積極而有價(jià)值的探索，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①針對(duì)先天稟賦的易感性，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體質(zhì)學(xué)、免疫學(xué)出發(fā)，國(guó)醫(yī)大師王琦教授[3]治療銀屑病，在常規(guī)涼血解毒利濕的基礎(chǔ)上，加用靈芝、制首烏調(diào)體質(zhì)，通過(guò)長(zhǎng)期服藥，顯示了較好的療效。②針對(duì)外邪因素的祛邪治療。外感，主要指“風(fēng)、熱、濕”邪，風(fēng)熱之邪多見(jiàn)于銀屑病初期或本虛標(biāo)實(shí)階段，以陽(yáng)證為主;濕邪為陰邪，既可以是外濕，也可以是內(nèi)濕，多見(jiàn)于病程日久，臟腑功能失調(diào)、氣血津液失常。陽(yáng)證相對(duì)易治，即傳統(tǒng)清熱涼血解毒法，但單純的陽(yáng)證不多，多是病程日久，濕熱瘀結(jié)，出現(xiàn)陽(yáng)證陰證俱在、氣血表里同病，使疾病難治。為什么并發(fā)“濕邪陰證”難治，可結(jié)合“濕邪”的中醫(yī)特性從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[4]分析，濕邪損傷陽(yáng)氣、阻遏氣機(jī)的特性與機(jī)體免疫功能以及水液代謝相關(guān);濕性重濁與血氧、脂質(zhì)代謝、一氧化氮以及炎性因子等水平相關(guān);濕性黏滯與腸道微生物菌群、T細(xì)胞平衡以及免疫功能相關(guān);濕性趨下與機(jī)體免疫力、病原微生物感染、體內(nèi)酶的活性相關(guān);銀屑病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制的研究進(jìn)展也與“濕邪”的現(xiàn)代機(jī)制相吻合。學(xué)界既往多關(guān)注銀屑病的陽(yáng)證，“濕”、瘀、虛”的陰證關(guān)注較少，陰證可能是銀屑病呈現(xiàn)慢性、復(fù)發(fā)性、難治性的一個(gè)重要因素。③針對(duì)飲食、情志、運(yùn)動(dòng)等生活因素，目前有研究[5]證實(shí)，與健康人相比，銀屑病患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)前的至少6個(gè)月中，日常飲食中的魚蝦、牛羊肉多;音樂(lè)冥想可改善銀屑病患者的焦慮癥狀，促進(jìn)身體放松[6];慢走運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)皮膚的營(yíng)養(yǎng)代謝，緩解焦慮、抑郁，且慢走運(yùn)動(dòng)中的日光紫外線有助疾病康復(fù)、控制復(fù)發(fā)[7]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究結(jié)果[8]顯示自然療法(包括中藥、藥浴、拔罐、八段錦、古典音樂(lè))對(duì)于靜止期尋常性銀屑病的療效和阿維A基本一致，且中醫(yī)自然療法在降低復(fù)發(fā)率、心理治療方面比阿維A更具優(yōu)勢(shì)，結(jié)合文獻(xiàn)[9]，也提示我們?cè)缙诳墒褂弥兴幝?lián)合阿維A積極治療，靜止期可以傳統(tǒng)自然療法為主。④針對(duì)時(shí)相性因素，有學(xué)者根據(jù)銀屑病冬重夏輕的節(jié)律性，認(rèn)為在中醫(yī)病機(jī)上可能存在“腠理郁閉”的病理因素，宋坪教授[10]提出了“開(kāi)玄解毒”的新思路，劉愛(ài)民教授[11]運(yùn)用“寒包火”的中醫(yī)理論，使用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療陽(yáng)虛外寒型銀屑病，也收到了較好的療效，但筆者也發(fā)現(xiàn)有部分病人治療初期皮損消退較快，后期皮損消退相對(duì)較慢，提示除了“腠理郁閉”的因素，可能還存在更為復(fù)雜的內(nèi)在因素。基于時(shí)相性與褪黑素的密切關(guān)系[12]，目前尚缺乏中醫(yī)治療銀屑病與腦垂體激素水平的相關(guān)性研究。⑤針對(duì)高血脂、高血糖、肥胖等代謝綜合征的因素[13]，與中醫(yī)脾胃的運(yùn)化功能密切相關(guān)，有研究[14]表明，銀屑病患者腸道菌群多樣性的減少與炎性腸病患者腸道菌群失調(diào)非常相似，腸道菌群紊亂對(duì)銀屑病的發(fā)生、發(fā)展有較大影響，“腸-皮膚軸”學(xué)說(shuō)逐漸受到重視，在這方面，劉紅霞教授[15]運(yùn)用健脾祛濕法治療銀屑病的思路具有代表性，值得進(jìn)一步去探索健脾祛濕治則與銀屑病復(fù)發(fā)是否具有相關(guān)性。⑥針對(duì)銀屑病的并發(fā)癥，李紅毅教授[16]認(rèn)為銀屑病共病的中醫(yī)病機(jī)為血熱、血瘀、痰濕互結(jié)，病位涉及五臟，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，治法以清熱解毒、活血化瘀、利濕化痰為主，兼顧健脾，疏肝解郁。⑦從病程因素分析，李建偉等[17]針對(duì)“越是早期、充分治療，復(fù)發(fā)的幾率或者次數(shù)越少”這一現(xiàn)象，認(rèn)為早期、充分的清熱涼血治療可以減少“熱邪”所導(dǎo)致的“濕”、“瘀”等病理因素的產(chǎn)生，否則，容易形成“濕熱瘀結(jié)”于皮膚、經(jīng)絡(luò)、臟腑的“伏邪”，在皮損消退階段，這些“伏邪”盡管不會(huì)導(dǎo)致可見(jiàn)的皮膚、關(guān)節(jié)損害，但其仍存在潛在的慢性損害。

　　以上治則治法較為全面的涵蓋了中醫(yī)臨床診療銀屑病過(guò)程中所遇到的各種現(xiàn)象和特點(diǎn)，多是在傳統(tǒng)“血分論治”的基礎(chǔ)上，有著“調(diào)體、“健脾”、“解表”、“除濕”等不同程度的側(cè)重，但其治則間的系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性的相關(guān)研究較少，關(guān)于發(fā)病部位、發(fā)病年齡、不同治則、療程與銀屑病復(fù)發(fā)、難治方面的相關(guān)性研究較少，值得重視。

　　結(jié)語(yǔ)

　　銀屑病的治療已經(jīng)進(jìn)入生物制劑的新時(shí)代，針對(duì)新時(shí)代的新問(wèn)題，對(duì)中醫(yī)皮膚科醫(yī)生而言，既是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇。我們需要在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，認(rèn)真觀察和總結(jié)病程中的各種現(xiàn)象，特別是重視和分析生物制劑治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種現(xiàn)象和癥狀的中醫(yī)屬性，結(jié)合中醫(yī)的整體觀念、時(shí)間醫(yī)學(xué)、人與自然的關(guān)系，及皮損經(jīng)絡(luò)分布等特點(diǎn)，積極探索慢性復(fù)發(fā)性銀屑病的中醫(yī)病因病機(jī)，中西醫(yī)并重，以期提高遠(yuǎn)期療效和患者生活質(zhì)量。

　　參考文獻(xiàn)

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　　《慢性復(fù)發(fā)性銀屑病的中醫(yī)臨床分析及治療策略探討》來(lái)源：《中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志》，作者：李建偉; 劉學(xué)偉; 王剛; 陳紹斐