【摘 要】醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構,而且涉及到醫(yī)藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

　　【關鍵詞】醫(yī)療保險,改革,新醫(yī)療制度

　　一、醫(yī)療保險制度的現狀

　　1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯合下發(fā)的《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫(yī)療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫(yī)療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經費開支、機構職責、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由 醫(yī)院 管理的辦法。

　　2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統籌雖然只在 企業(yè) 進行,沒有涉及國家機關和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統籌積累了經驗。

　　3.現行的醫(yī)療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關于職工醫(yī)療制度改革試點意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、 總結 經驗的基礎上,1998年12月國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。

　　二、新醫(yī)療保險制度中現實存在的問題

　　1.會帶來醫(yī)療風險

　　新制度僅提供基本的醫(yī)療保險,并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用,所以,享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

　　另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

　　新醫(yī)療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫(yī)務室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。

　　2. 醫(yī)院 可能拖醫(yī)保改革的后腿

　　醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫(yī)院、個人、 企業(yè) 和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復雜的關系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復雜。醫(yī)療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。

　　醫(yī)療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結構來說,就相當不 科學 。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現在恰恰是大醫(yī)院過多,服務于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療 網絡 ,個人疾病醫(yī)療的代價更高,醫(yī)療保險的代價也會更高。

　　3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

　　依據新的醫(yī)保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

　　我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

　　三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案

　　1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!

　　2.要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用 現代 信息技術成果,大力推進醫(yī)療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預測:對政策執(zhí)行情況進行評估。建立醫(yī)藥價格數據庫,瞬時向所有 計算 機聯網的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的!

　　3.還應探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應該是多層次的醫(yī)療保障系統。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應該有補充醫(yī)療保險,商業(yè)性醫(yī)療保險,醫(yī)療救助系統。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應該被納入醫(yī)療救助系統。

　　參考 文獻 :

　　陳佳貴. 中國 社會保障 發(fā)展 報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.77.

　　宋曉梧.中國社會保障制度改革.清華大學出版社,2000.111.