摘要：目的探討外傷性淚小管斷裂吻合手術(shù)使用麻醉導(dǎo)管做支撐物的效果和并發(fā)癥。方法23例淚小管斷裂患者，以麻醉導(dǎo)管做支撐物，在顯微鏡下吻合斷裂的淚小管。結(jié)果隨訪1－4年，發(fā)現(xiàn)使用麻醉導(dǎo)管做支撐物的吻合術(shù)23眼中有5眼淚點(diǎn)外翻，占21.74%。結(jié)論麻醉導(dǎo)管質(zhì)地較硬，長期留置易造成淚點(diǎn)外翻。
　　關(guān)鍵詞：淚小管斷裂，支撐材料，吻合術(shù)，并發(fā)癥
　　淚小管斷裂是眼科常見的淚器外傷。淚小管管徑小、管壁薄，易變形。吻合手術(shù)和術(shù)后多種因素易造成淚小管阻塞，淚液引流不暢，可至永久性溢淚。故手術(shù)效果與期望值可能會有差距。近年來，我們采用麻醉導(dǎo)管做支撐物，在顯微鏡下對23例淚小管斷裂患者施行吻合術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)治療的經(jīng)過和術(shù)后淚液引流的效果報(bào)告如下：
　　臨床資料
　　本組23例23眼均為下淚小管斷裂。其中男16例，女7例。右眼15例，左眼8例。年齡7－61歲。鈍性撕裂傷11例，銳器切割傷8例，爆炸傷3例，狗咬傷2例。受傷時(shí)間1－72小時(shí)。其中19例為新鮮傷口，3例為清創(chuàng)縫合術(shù)后48小時(shí)，1例為縫合術(shù)后70小時(shí)。淚小管斷裂長度≤5㎜者9例，＞5㎜者14例。
　　手術(shù)方法
　　常規(guī)消毒鋪巾，慶大霉素4萬u稀釋后沖洗傷口。的卡因表面麻醉，利多卡因加少許腎上腺素行滑車下及框下神經(jīng)阻滯麻醉，未找到鼻側(cè)斷端前盡量不做傷口侵潤麻醉，以免局部組織水腫而增加尋找斷端的難度。在手術(shù)顯微鏡下，用直型沖洗針頭或淚道探針自下淚點(diǎn)插入至淚小管顳側(cè)斷端穿出，用有齒鑷牽拉下瞼內(nèi)呲斷端，使其盡量復(fù)位，仔細(xì)觀察下淚小管斷端的長度和形狀，按解剖層次估計(jì)出鼻側(cè)斷端的范圍。新鮮的淚小管斷端在手術(shù)顯微鏡下呈喇叭口樣。斷裂處距淚點(diǎn)5㎜以內(nèi)者，鼻側(cè)斷端很容易找到，超過5㎜的不規(guī)則的挫裂傷口，尤其是顳側(cè)斷端裸露較長呈錐形時(shí)，鼻側(cè)斷端位置較深，很難尋找，此時(shí)用拉鉤暴露好傷口，將顯微鏡焦點(diǎn)下移至傷口內(nèi)鼻側(cè)，用棉簽壓迫淚囊下端，使鼻淚管暫時(shí)阻塞，自上淚點(diǎn)注水，即可出現(xiàn)明顯的“泉涌”現(xiàn)象。顯微鏡聚焦于“泉涌”處，便可見到淺色的喇叭口樣鼻側(cè)斷端。找到喇叭口樣斷端后，以有齒鑷夾注喇叭口周圍組織，沖洗針頭注水驗(yàn)證無誤后，插入帶有管芯的腰麻導(dǎo)管的圓鈍頭，按淚道探針的方法達(dá)鼻腔，待患者有感覺后拔出針芯再繼續(xù)插入2㎝，然后將導(dǎo)管上端1㎝處剪成斜面逆行插入下淚點(diǎn)。如果顳側(cè)斷端長度＞5㎜，逆行插入有困難時(shí)，可先自下淚點(diǎn)插入導(dǎo)管后再尋找鼻側(cè)斷端。先做斷裂淚小管周圍組織減張縫合，但要暴露出淚小管兩個(gè)斷端，用10－0眼科縫線作上、外、下淚小管斷端3針吻合，縫合時(shí)切記勿穿透管腔粘膜，之后再分層縫合皮下組織和皮膚裂口。導(dǎo)管上端保留5㎜，固定于眉弓部皮膚上(1)。滴抗生素滴眼液，常規(guī)包扎，術(shù)后7天拆皮膚縫線，開放點(diǎn)眼。8周拔管，沖洗淚道，每周一次，共3次。
　　結(jié)果
　　23例中隨訪1－4年，有5眼淚點(diǎn)外翻，其中2眼下淚點(diǎn)豁裂，拔管后出現(xiàn)輕度溢淚，沖洗淚道不通暢。其余沖洗淚道通暢，無溢淚現(xiàn)象。
　　討論
　　淚小管斷裂吻合術(shù)的關(guān)鍵是尋找鼻側(cè)斷端，顳側(cè)斷端越短，越整齊，找到斷端越容易。反之，顳側(cè)斷端越長，越突出周圍組織，其鼻側(cè)斷端位置越深，越隱蔽，往往向內(nèi)凹陷呈口袋狀，很難尋找。麻醉時(shí)加少許腎上腺素，可以使局部小動脈收縮，減少出血，使術(shù)區(qū)視野清晰，有助于尋找淚小管斷端。對于淚小管因損傷重，不能直接吻合者，有報(bào)道行淚小管移植術(shù)(2)，用小靜脈代替淚小管(3)，但手術(shù)難度大，成功率不高。淚小管較細(xì)，為便于兩斷端對位縫合，防止愈合過程中瘢痕收縮而引起管腔狹窄或阻塞，必須放置支撐物。淚小管總長8㎜，管徑0.5㎜，通過擴(kuò)張可使其管徑大于正常3倍(4)，故可以插入管徑比它略粗的支撐物。可作支撐物的材料常用的有縫線、輸液管、硅膠管等。我們采用的是直徑為1㎜的硬膜外麻醉管。在吻合淚小管時(shí)應(yīng)保證使淚小管在無張力的情況下吻合，因?yàn)闇I小管內(nèi)襯復(fù)層上皮，上皮下富有彈力組織，壁薄而有彈性(5)，吻合術(shù)后管壁產(chǎn)生的瘢痕易使拔管后淚小管扭曲，而發(fā)生阻塞，故應(yīng)先做裂口附近組織減張縫合。在吻合淚小管時(shí)，應(yīng)避免縫線穿入管腔粘膜面，否則術(shù)后易發(fā)生管腔粘連而至手術(shù)失敗(6)。在手術(shù)過程中，應(yīng)避免對淚小管周圍組織的再損傷，更忌將淚小管與周圍組織強(qiáng)行分離，否則會直接損傷淚小管或形成瘢痕牽引而扭曲淚小管(7)。硬膜外麻醉導(dǎo)管粗細(xì)適中，取材方便而經(jīng)濟(jì)；有一定的韌性和針芯，便于插入淚道；頭端圓頓，不易損傷淚道；且頓頭外有側(cè)孔，自上端注水，便于觀察下端到達(dá)的位置；無毒副作用。但其管質(zhì)硬，留置時(shí)間長易使淚點(diǎn)裂傷，淚點(diǎn)外翻，使淚點(diǎn)不能接觸淚湖，不能發(fā)揮虹吸作用，粘膜也會因留置管的刺激而發(fā)炎。因而選擇何種材料作為淚小管斷支撐物。
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