摘要目的：觀察卡托普利對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用硝酸甘油（NTG）耐藥性的影響。方法：12例穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機(jī)分為兩組，一組服用卡托普利12.5mg，每日3次，另一組為安慰劑組，2周后，每組病人均用安慰劑貼敷7~8天進(jìn)行第1次平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，隨后應(yīng)用NTG貼敷劑，于當(dāng)日進(jìn)行第2次平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，治療5~7天后進(jìn)行低時(shí)間，且卡托普利組第2、3次的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)無(wú)明顯差異。結(jié)論：卡托普利能提高運(yùn)動(dòng)耐量并預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛患者NTG耐藥性的發(fā)生。
　　關(guān)鍵詞：硝酸甘油，心絞痛，卡托普利
　　硝酸甘油（NTG）用于治療心絞痛的歷史已有一個(gè)多世紀(jì)，如何改善或完全逆轉(zhuǎn)在持續(xù)應(yīng)用NTG時(shí)所產(chǎn)生的NTG耐藥一直是令心內(nèi)科醫(yī)生頗感棘手的臨床難題之一。盡管國(guó)外學(xué)者已提出了幾種機(jī)制[1]，但目前NTG耐藥性的確切機(jī)理還不十分清楚。最新報(bào)道[2]卡托普利能防止持續(xù)應(yīng)用NTG時(shí)NTG耐藥的出現(xiàn)，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)這方面報(bào)道，我們對(duì)此進(jìn)行臨床驗(yàn)證，報(bào)道如下。
　　1資料與方法
　　11病人資料入選對(duì)象是患有勞累性心絞痛的住院病人和門(mén)診病人，12例均為男性，年齡54~67歲，體重73kg±10kg。為了使研究標(biāo)準(zhǔn)化，入選對(duì)象必須有穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛病史2個(gè)月以上，活動(dòng)平板試驗(yàn)必須因心絞痛而終止。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心電圖上ST段壓低至少1mm。
　　排除下列情況的病人作為研究對(duì)象：（1）充血性心衰和高血壓病；（2）瓣膜病、心肌病、不穩(wěn)定型心絞痛；（3）3個(gè)月內(nèi)的心肌梗死；（4）嚴(yán)重貧血，肝、腎疾病者；（5）服用β阻滯劑、長(zhǎng)效硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及地高辛者。
　　1．2研究方法隨機(jī)將病人分成兩組，一組連續(xù)服用卡托普利12.5mg,每日3次，另一組連續(xù)服用安慰劑，14~15天后兩組病人應(yīng)用安慰貼敷劑貼敷7~8天進(jìn)行第1次平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，隨后應(yīng)用NTG貼敷劑，于當(dāng)日進(jìn)行第2次平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，治療7~8天進(jìn)行第3次平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（每組均為3次，每次都在早10點(diǎn)，下午3點(diǎn)進(jìn)行，安慰貼敷劑或NTG貼敷劑，均在早8點(diǎn)貼敷于次日8點(diǎn)更換）。研究期間為了緩解心絞痛可舌下含服NTG，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中不得使用。
　　13運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)使用改良Bruce方案，收縮期血壓及心率是在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間每隔3分鐘、心絞痛發(fā)作時(shí)和運(yùn)動(dòng)終止后即刻進(jìn)行測(cè)量的。在整個(gè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間用香港美加國(guó)際醫(yī)學(xué)儀器公司QUINTONQ4500型電腦平板運(yùn)動(dòng)心電圖測(cè)試儀記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并連續(xù)顯示之，J點(diǎn)后60ms測(cè)量ST段壓低，病人出現(xiàn)典型心絞痛時(shí)（簡(jiǎn)稱T1）發(fā)出指示，疼痛程度加重達(dá)到通常會(huì)阻止病人活動(dòng)時(shí)（簡(jiǎn)稱T2）即終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
　　14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理各參數(shù)以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。
　　2 結(jié)果
　　與安慰劑比較，卡托普利組能明顯增加3次試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，推遲發(fā)生心絞痛和出現(xiàn)ST段壓低的時(shí)間，見(jiàn)表1~2及圖1，卡托普利基礎(chǔ)治療組，用硝酸甘油治療當(dāng)天及治療7~8天后各運(yùn)動(dòng)參數(shù)無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。
　　表1運(yùn)動(dòng)開(kāi)始至發(fā)生心絞痛的時(shí)間（T1）及心絞痛時(shí)心率、血壓（x±s）
　　對(duì)照組卡托普利組
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次試驗(yàn)
　　T1（秒）475±125470±124536±141*544±148*
　　HR（次/分）132±18130±19135±20139±20
　　SBP（mmHg）140±15138±14140±15143±18
　　第2次試驗(yàn)
　　T1（秒）503±130532±136△578±153*608±159*▲
　　HR（次/分）131±18138±20136±21142±22
　　SBP（mmHg）138±14135±14140±15140±16
　　第3次試驗(yàn)
　　T1（秒）488±129480±124571±150*600±158*▲
　　HR（次/分）131±18133±19133±20136±21
　　SBP（mmHg）140±14143±15138±15143±16
　　注：與對(duì)照組比較*p＜0.05；對(duì)照組內(nèi)與第1、3次比較
　　△ P＜0.05卡托普利組內(nèi)與第1次比較▲P＜0.05。
　　
　　表2運(yùn)動(dòng)開(kāi)始至因疼痛須終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的時(shí)間（T2）、（x±s）
　　對(duì)照組卡托普利組
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次試驗(yàn)
　　T2（秒）520±135513±134603±150*595±158*
　　第2次試驗(yàn)
　　T2（秒）557±147557±149△641±167655±168*▲
　　第3次試驗(yàn)
　　T2（秒）520±130526±138632±161**655±166**▲
　　注：與對(duì)照組比較*P＜0.05；**P＜0.01；對(duì)照組內(nèi)與第1、3次比較△P＜0.05；卡托普利組內(nèi)與第1次比較▲P＜0.05。
　　3、討論
　　傳統(tǒng)上普遍認(rèn)為硝酸甘油耐藥性是因?yàn)槌掷m(xù)應(yīng)用期間使用血管舒張性變?nèi)跻�起[1，3]。近幾年認(rèn)為神經(jīng)激素活性和血容量擴(kuò)張發(fā)生于硝酸鹽治療時(shí)[4~9]，且這種反應(yīng)在耐藥性方面起作用，但亦有研究結(jié)果不支持這些學(xué)說(shuō)。最新觀點(diǎn)提出NTG耐藥機(jī)制與超氧陰離子（O2）增加有關(guān)[10]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[10]NTG耐藥組的O2含量顯著增加，而O2是一種經(jīng)典的NO滅活物，NO大量失活勢(shì)必造成NTG耐藥。研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ能激活某些特殊酶使O2生成增加[11]。有證據(jù)表明在NTG耐藥產(chǎn)生過(guò)程中，一方面外周阻力血管對(duì)AngⅡ的敏感性增高[12]，另一方面，血漿AngⅡ的水平曾有一過(guò)性升高[13]，這兩方面可能是NTG耐藥時(shí)血管組織O2增高的始動(dòng)環(huán)節(jié)。根據(jù)上述機(jī)制可以設(shè)想通過(guò)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或AngⅡ的AngⅠ受體拮抗劑來(lái)對(duì)抗AngⅡ的作用達(dá)到阻止或改善NTG耐藥。
　　本試驗(yàn)研究結(jié)果表明卡托普利有提高運(yùn)動(dòng)耐量作用且對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者持續(xù)應(yīng)用NTG有防止耐藥性發(fā)生的作用，與國(guó)外報(bào)道相似[2]，故我們主張對(duì)心絞痛發(fā)作而最佳藥物不能控制時(shí)或需長(zhǎng)期用NTG者可聯(lián)合用卡托普利以增強(qiáng)療效。
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