1病例介紹

　　患兒，男，8月齡，因胸部CT提示肺囊腫3個(gè)月就診。患兒3個(gè)月前因“肺炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間行胸部CT檢查提示“肺囊腫”。肺炎好轉(zhuǎn)3個(gè)月后來我院作進(jìn)一步檢查。我院胸部CT檢查見胸骨后、心膈腳處有異常含氣影(見圖1)，提示:膈疝(胸骨后疝)。上消化道造影未見異常，進(jìn)一步行下消化道造影(鋇灌腸)見腸管經(jīng)膈肌疝入胸腔(見圖2)，明確診斷為膈疝(胸骨后疝)。入院后完善其他相關(guān)檢查提示無手術(shù)禁忌，行腹腔鏡下胸骨后疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方式:臍部做切口植入5mm戳卡放入腔鏡，平臍水平、左右鎖骨中線處分別做切口植入5mm戳卡放入操作鉗，8mmHg壓力建立氣腹。腹腔鏡探查可見胸骨后方膈肌U型缺損，缺損大小約3cm×2cm，U型缺損的開口為腹壁(見圖3)，缺損處無良好的邊緣，縫合困難。我們采取經(jīng)腹壁進(jìn)針U型縫合方法。于缺損的腹壁投影處做皮膚切口長約2～3cm，切開皮膚至皮下即可，于皮膚切口進(jìn)針，腔鏡直視下刺入腹腔，連續(xù)縫合缺損的右側(cè)邊緣、底緣及左側(cè)邊緣，然后直視下將針由腹腔穿刺而出，于皮膚切口出針，收緊縫合線打結(jié)，將結(jié)打于皮下。皮膚切口組織膠水粘合。腔鏡直視下將缺損的左右邊緣間斷縫合1針加強(qiáng)修補(bǔ)。術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)食，術(shù)后5d復(fù)查CT無異常出院。

　　2討論

　　2.1胸骨后疝為先天性膈疝(congenitaldiaphragmatichernia，CDH)的一種類型，但是發(fā)病率低，相對(duì)少見，文獻(xiàn)[1]報(bào)道胸骨后疝約占全部外科治療CDH的3%～5%。1761年Morgagni首先描述了腹腔臟器經(jīng)胸骨后疝入胸腔的檢查結(jié)果，后來，本病也被稱為Morgagni疝[2]。本病與后外側(cè)膈疝不同，多數(shù)無明顯的臨床癥狀[3]，但與其他的膈疝相似之處在于也有發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓的可能，一旦出現(xiàn)疝內(nèi)容物的嵌頓則為絕對(duì)的手術(shù)指征，需行急診手術(shù)。本病的疝內(nèi)容物多為結(jié)腸(橫結(jié)腸)，臨床癥狀可能主要為腸梗阻(急性或慢性不全性腸梗阻)。臨床上更多的情況是攝片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)心膈腳的異常含氣影從而提示診斷本病。2.2胸骨后疝的臨床表現(xiàn)及診斷:多數(shù)患兒無明顯的臨床表現(xiàn)，只是在攝片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)異常。也有報(bào)道由于疝內(nèi)容物的壓迫而表現(xiàn)為胸悶氣短、惡心嘔吐或胸骨后疼痛等。反復(fù)的呼吸道感染可能是相對(duì)多見的一種癥狀但并無特異性，多由于疝內(nèi)容物對(duì)肺的壓迫所致。影像學(xué)表現(xiàn):根據(jù)疝內(nèi)容物不同影像學(xué)會(huì)有不同的表現(xiàn)。一般表現(xiàn)為在胸部平片上可見胸骨后肋膈腳密實(shí)影或含氣影。CT是主要的檢查手段，根據(jù)疝入器官的不同表現(xiàn)而不同，實(shí)質(zhì)器官嵌入時(shí)表現(xiàn)為胸骨后密實(shí)圓形陰影，空腔臟器疝入時(shí)表現(xiàn)為膈上胸骨后的含氣影或氣液平。據(jù)報(bào)道[4]疝入物可為腸系膜或腸管。值得注意的是，食管裂孔疝旁疝和胸骨后疝在X線平片上有著類似的表現(xiàn)，均可表現(xiàn)為心膈腳處的含氣影。CT檢查有助于二者的鑒別:食管裂孔疝旁疝含氣影位于后縱隔而非前縱隔。而胸骨后疝則為前縱隔(胸骨后方、心包旁心膈腳處)的消化道含氣影。消化道造影是另外一項(xiàng)重要的檢查，如疝入物為橫結(jié)腸可行下消化道造影，見腸管顯影于膈肌上則可明確診斷。本病的診斷主要依靠CT及消化道造影，有時(shí)在CT和平片上的表現(xiàn)需要與肺囊腫相鑒別，消化道造影檢查的陽性結(jié)果可以排除肺囊腫。2.3胸骨后疝的治療:手術(shù)是本病唯一的治療選擇。傳統(tǒng)的手術(shù)為開胸或開腹手術(shù)，兩種手術(shù)入路均可充分暴露膈肌缺損行直視下修補(bǔ)。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患兒家長樂于接受等優(yōu)點(diǎn)。我們嘗試使用腔鏡對(duì)本例患兒進(jìn)行修補(bǔ)。腔鏡下沿缺損上緣U型縫合并打結(jié)于皮下，這一手術(shù)方法借鑒了相關(guān)的文獻(xiàn)[5，6]。我們體會(huì)腹腔鏡手術(shù)適用于膈肌缺損較小的胸骨后疝的治療。除了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢外，我們體會(huì)該手術(shù)方法還有以下優(yōu)點(diǎn):(1)操作相對(duì)簡單，一根不可吸收的絲線沿U型缺損邊緣縫合，縫線穿出腹壁在腹腔外打結(jié)，線結(jié)埋于皮下即可。(2)由于胸骨后疝的解剖特點(diǎn)，膈肌的缺損呈U型，上緣為腹壁，缺乏牢固的縫合邊緣，故上緣的縫合比較困難，用這一方法解決了上緣不易縫合進(jìn)針的困難。腹腔鏡下手術(shù)修補(bǔ)操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

　　《嬰兒胸骨后疝腹腔鏡手術(shù)探討》來源：《中國臨床新醫(yī)學(xué)》，作者：張鴻 高云鵬