脛骨平臺骨折是一種關節內骨折,為嚴重的高能量性損傷。出現關節纖維化和關節僵直很常見,因在治療中為維持骨折穩定性、防止其再移位、促進骨折順利愈合,外固定或內固定術后需要石膏或夾板外固定4~6周,而長時間固定可導致膝關節局部血液循環不暢、關節內外發生纖維性粘連、關節囊及周圍肌肉攣縮,造成不同程度的關節僵硬,給患者的生活和工作帶來極大影響。

　　《中華骨科雜志》雜志是中國科學技術協會主管、中華醫學會主辦、天津醫院承辦的骨科專業學術期刊，其前身是原天津市立人民醫院(現天津醫院)方先之教授(中國骨科創始人)主編的《骨科進修班通訊》，自1957年開始內部發行，于1961年改為《天津醫藥骨科附刊》,于1981年2月《中華骨科雜志》正式創刊.現為月刊,96頁/期，國內外公開發行,全部銅版紙彩色印刷。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料。70例均為我院收治的平臺骨折后關節僵硬患者,男46例,女24例,年齡18~72歲,平均年齡43歲。關節活動度:屈20°~90°,伸0°~30°手術治療62例,保守治療8例。患者有明顯跛行,嚴重影響日常生活,生活質量下降。2例患者合并廣泛軟組織損傷

　　1.2 方法。對患者進行精心護理,采用傳統綜合治療方法,加強護理干預[2],科學指導功能鍛煉,并觀察評價護理效果。

　　1.3 判定標準。采用Rasmusssen脛骨髁部骨折膝關節評分標準[3],以關節活動范圍為療效判定的依據。優:活動功能自如,活動功能恢復至90%以上;良:關節功能障礙癥狀改善,關節活動功能恢復至75%~90%;可:關節功能障礙癥狀改善,關節活動功能恢復至60~74%;差:治療活動功能無明顯改善,關節活動功能恢復程度<60%。

　　1.4 數據處理。使用SPSS10.0統計軟件進行t檢驗和r檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

　　1.5 結果。本組患者切口全部一期愈合,無一例血腫形成,也無神經損傷等并發癥。治療后患者關節活動度為(110±20°),顯著高于治療前的(45±25°)。,差P<0.05。本組患者隨訪6個月~1年,治療后優良率顯著高于拆除外同定時的優良率,差異有統計學意義,P<0.05。

　　2 護理

　　2.1 加強心理護理。脛骨平臺骨折多為急性損傷,突然的刺激會使患者產生特殊的心理變化,患者自理能力下降甚至完全不能自理,患者承受著巨大的心理和生理上的痛苦,生活質量受到很大影響,且患者一般均經過長期反復治療,多有不同程度的焦慮、恐懼、等心理,對治療不配合,甚至放棄鍛煉。骨科患者的康復不僅僅指軀體上的康復,同時應包括心理康復。心理康復在康復中起主導作用。因此,心理護理十分重要,護理人員應以耐心、細致的態度向患者進行相關醫學知識的宣教,讓患者了解各種與骨折相關的知識,向患者講解治療的目的,取得患者的信任,消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮,多鼓勵、多表揚以滿足患者希望受到重視的心理需要,鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心,以積極的態度配合治療和護理。指導患者做一些力所能及的事情。

　　2.2 基礎護理。若骨折術后,去枕平臥4~6h,患肢予柔軟的棉墊包扎,長腿石膏托外固定,經常觀察包扎松緊度,抬高患肢15~30°,以利靜脈回流,減輕患肢腫脹。觀察患肢遠端皮膚肢端血循環等,防止骨筋膜室綜合征和壓瘡的發生。保持夾板清潔,以減少感染機會。術后嚴密觀察患者生命體征,保持呼吸道通暢,每日定時量體溫,遵醫囑應用抗生素1~2d預防感染。術區皮膚避免抓傷、碰傷,密切觀察傷口有無活動性出血,出血量多少。術后腫脹明顯時,可局部冰袋冷敷24~72h,以減輕傷口出血和腫脹。注意觀察切口敷料情況,保持其干燥整潔,預防感染。戒煙戒酒。鼓勵患者多飲水和適當食用水果,以增加體內液體,加速新陳代謝。早期以清淡、易消化食物為主,后期應食高鈣、高蛋白、高熱量、易消化的食物。

　　2.3 康復訓練。術前3天教會患者練習肌肉力量的方法,同時向患者講明練習的重要性,防止術后發生肌肉萎縮,為術后順利的完成康復計劃打下良好的基礎。術后早期功能訓練是手術成功的關鍵,早期康復時關節內與關節外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機化。后期的鍛煉可以使攣縮的軟組織得到有效伸長,提高肌力。首先應了解骨折固定、愈合情況,并取得主管醫生的同意,制訂相應的功能鍛煉恢復計劃,遵循循序漸進,由被動運動逐漸過度到主動運動,逐漸增加運動量,活動范圍由小到大,次數由少到多,時間上由短到長,強度由弱到強的原則,且在無痛情況下進行功能鍛煉,鼓勵患者要有戰勝困難的勇氣。早期患者可采取仰臥位。

　　1)盡力跖屈、背伸踝關節,停留3~5s,然后放松,反復10次為1組, 2組/d。

　　2)主動行股四頭肌等長收縮,每日進行多次,每次15~30min 。如患者術后感到疲乏無力,護士可用一只手固定踝關節,另一只手協助患者進行練習。不能忍受者在CPM機輔助下行被動功能鍛煉。骨折中期(傷后3~8周),軟組織已愈合但發生粘連,骨折有的已愈合,有的尚未愈合,經固定的關節其關節囊、韌帶等粘連或攣縮,肢體肌肉明顯萎縮,力量減弱但尚未攣縮。此期康復的目的是恢復肌力及活動關節。患者可下床進行增強和恢復踝關節力量的鍛煉,逐步加大肌肉收縮力度、次數和時間,在醫護人員及健側肢體的幫助下,增加骨折上下關節的活動,并逐步轉為關節的主動屈伸活動。

　　骨折后期(傷后8~10周),此期康復目的完全不同于早期,其特點是:增強肌力,克服攣縮與活動關節,增加關節的活動范圍,恢復正常耐力,恢復功能協調性和靈活性。因此,功能鍛煉的重點是進行關節的屈伸練習,若骨折愈合良好,先進行被動附加運動,繼之以被動生理活動為主,主動為輔。

　　若骨折愈合不滿意,活動時應同定保護骨折部位,然后進行關節的被動活動,待關節的攣縮粘連松動后,以主動運動為主,被動為輔,并逐漸增加關節的負重訓練[4]。鍛煉過程中觀察患者的反應,及時調整運動強度和角度,每次鍛煉后患者充分休息,并加強營養。

　　3.4 加強病人隨訪。由于患者在出院后要繼續功能鍛煉,在出院前應進行全面的出院指導,向每位患者及家屬發放宣教手冊,以文字、圖像的形式告知他們,使他們真認識功能鍛煉的必要性,以便積極配合醫護人員的各項診療工作,出院后保持聯系,指導他們進行正確的鍛煉,爭取早日完全康復,提高生活質量。

　　3 討論

　　在骨折愈合過程中骨折部位肌肉與骨折形成粘連以及肌肉本身損傷后的瘢痕化,彈性降低[5];由于傷肢的制動,關節和肌肉得不到充分的運動,靜脈和淋巴淤滯,循環緩慢,組織及肌肉間形成水腫,造成粘連,周圍肌肉組織攣縮,活動受限,進而關節僵硬。只重視其他而缺乏對患者功訓練的指導,檢查督促不夠,造成膝節僵硬。關節僵硬會導致終身殘疾,對患者的身心造成很大影響。最好的方法是在早期治療、護理過程中積極進功能鍛煉,使關節恢復最大活動范圍,能有效地預防關節僵硬的發生。