摘要 目的：根據(jù)術中及術后出血情況分析，探討在剖宮產(chǎn)術中實施子宮肌瘤剔除手術的效果，并對其安全性加以評價。方法：2008年1月-2013年12月收治剖宮產(chǎn)術中同時行子宮肌瘤剔除術患者65例，作為觀察組，收集70例同期單純行剖宮產(chǎn)術為對照組的臨床資料。結(jié)果：觀察組在術中出血量、術后24 h出血量、產(chǎn)褥發(fā)生率、產(chǎn)后惡露持續(xù)時長，以及術前術后的血紅蛋白差值等方面與對照組略為接近，兩者對比差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)。結(jié)論：只要指征及方法得當，剖宮產(chǎn)術中同時行子宮肌瘤剔除術，是可行及安全的。

　　關鍵詞 學術期刊論文發(fā)表,妊娠合并子宮肌瘤,剖宮產(chǎn),子宮肌瘤剔除術,出血

　　子宮肌瘤是婦科臨床上相對常見且多發(fā)的一種生殖系統(tǒng)疾病，也是良性腫瘤中的一種。一旦出現(xiàn)妊娠合并子宮肌瘤的情況，孕婦體內(nèi)的雌激素水平往往會發(fā)生改變，導致子宮肌瘤的病理結(jié)構(gòu)處于特殊狀態(tài)，并對妊娠過程產(chǎn)生循環(huán)性影響，由此增加了妊娠失敗的概率。目前，臨床對該病的治療仍無特效方法，多是依靠調(diào)節(jié)性激素水平以及手術療法來進行救治。

　　資料與方法

　　2008年1月-2013年12月收治剖宮產(chǎn)住院患者65例，收集其相關臨床資料，所有入選患者均行子宮肌瘤剔除術治療。將其納入觀察組，并將同期抽取的70例單純性剖宮產(chǎn)住院患者納入對照組。觀察組中肌壁間肌瘤39例，黏膜下肌瘤13例，子宮頸肌瘤9例，漿黏膜下肌瘤4例。其中肌瘤直徑<5 cm 39例(60.0%)，肌瘤直徑>5 cm 26例(40.0%)。兩組在年齡、孕周初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)指征等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，均具有可比性，見表1。

　　納入標準：①存在剖宮產(chǎn)適應證;②觀察組經(jīng)腹部B超診斷，或是經(jīng)手術病理證實存在子宮肌瘤;③產(chǎn)前均沒有出血情況。

　　排除標準：①存在凝血功能障礙;②存在程度較重的內(nèi)外科合并癥;③貧血;④沒有其他容易影響妊娠結(jié)局的產(chǎn)科因素存在。

　　手術方法：兩組產(chǎn)婦均實施腰硬聯(lián)合麻醉，并在此條件下行手術處理。橫切口多定位于下腹部處，少部分行縱切口，且縱切口均位于臍部與恥部之間。待胎兒及胎盤娩出后，給予觀察組產(chǎn)婦實施子宮肌瘤剔除術治療。剖宮產(chǎn)橫切口仍定位于子宮下段，對于子宮肌瘤剔除術而言，其切口則需要結(jié)合肌瘤位置、大小及產(chǎn)婦實際情況而定。先為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，以將胎兒和胎盤取出，并對產(chǎn)婦宮腔加以清洗。對于黏膜下肌瘤者，取宮腔內(nèi)切口將肌瘤準確切除，再在常規(guī)條件下將子宮下段創(chuàng)口縫合。對于肌瘤位于漿膜下與肌壁間者，需要在對子宮下段創(chuàng)口進行縫合處理后，再將肌瘤準確切除，切除方式與常規(guī)肌瘤剔除手術操作一致。在行肌瘤剔除術之前，需要給予產(chǎn)婦放置宮縮藥物，以免術中出現(xiàn)子宮異常收縮的情況;肌瘤體積>2 cm者，在術前需要給予產(chǎn)婦注射縮宮素，劑量10 U左右，注射部位主要選在肌瘤周圍的基底部。對于子宮前壁間肌瘤且與切口距離較近者，可在胎兒及胎盤娩出后，經(jīng)子宮下段切口緣逐步深入至肌瘤所在部位，將其仔細切開，并將瘤核剔除，常規(guī)對瘤腔進行縫合與關閉，再將子宮切口進行縫合，不需要再作切口。部分肌瘤呈多發(fā)性表現(xiàn)者，對于彼此距離較近的肌瘤，盡可能通過1個漿膜層切口操作，再在將肌瘤如數(shù)剔除后，常規(guī)對殘腔進行關閉，以免造成子宮表層切口出血，并對術后黏連狀況加以防控。術中出血量采用容積法加稱重法計算。觀察血壓、脈搏，應用抗生素防治感染。術后第1天給予兩組產(chǎn)婦提供米索前列醇1片塞肛;并肌肉注射催產(chǎn)素，劑量10U/次，注射2次/d，連續(xù)用藥2 d;同時以靜滴方式給產(chǎn)婦提供抗生素治療，以免發(fā)生感染。對照組常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術。

　　觀察指標：對兩組病例的手術時長、術中出血情況、住院天數(shù)，以及術前術后血紅蛋白差值和產(chǎn)褥病率等加以觀察，記錄好相關數(shù)據(jù)。

　　統(tǒng)計學方法：本次研究的數(shù)據(jù)均錄入至SPSS 11.0版本的統(tǒng)計包軟件中處理，其中計數(shù)、計量資料的檢驗分別以X2和t形式捕述，組間對比則分別以[例(%)]和(x±s)形式顯示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　結(jié)果

　　經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術時長要較對照組更長，比較差異有統(tǒng)計學意義，即P<0.05;但在術中出血量、術后24 h出血量，以及術前術后血紅蛋白差值等各項手術指標方而，兩組數(shù)據(jù)要較為接近，比較差異無統(tǒng)計學意義，即P>0.05，見表2。

　　討論

　　妊娠合并子宮肌瘤的治療一般采取手術剔除，但對于剖宮產(chǎn)術期間是否實施子宮肌瘤剔除術治療則尚存在諸多爭議。根據(jù)近些年的多項報道來看，基本持兩種觀點。第1種認為剖宮產(chǎn)期間產(chǎn)婦子宮體積增大，子宮壁血運活躍，且子宮肌瘤有軟化現(xiàn)象，加之在胎兒及胎盤娩出后，其子宮收縮變形，若此時行子宮肌瘤剔除術治療，術中操作難度較大，很容易增加產(chǎn)婦術中出血、產(chǎn)后出血及術后感染等情況的發(fā)生。第2種觀點則認為近階段剖宮產(chǎn)病例增加，有越來越多的剖宮產(chǎn)患者在術中檢測到合并子宮肌瘤，子宮肌瘤剔除術治療必不可免，再加上如今醫(yī)療技術日臻熟練，關于妊娠合并子宮肌瘤的手術治療已有大量研究及實踐，因此對在剖宮產(chǎn)術處理的同時，給予產(chǎn)婦行子宮肌瘤剔除術治療的觀點持支持意見，并且認為產(chǎn)后子宮的生理性收縮和妊娠晚期子宮對催產(chǎn)素的敏感性增高，應用宮縮劑如催產(chǎn)素、米索前列醇等能夠起到促使子宮收縮的有效作用，還可防控產(chǎn)后出血的情況。此外，大多數(shù)學者還認為，在剖宮產(chǎn)術治療時，產(chǎn)婦的肌瘤與其他情況下一樣有清晰界限，某種意義上講這不會增加剔除的難度;若是行剖宮產(chǎn)術時不對肌瘤做任何處理，反而可能會給子宮、盆腔等造成影響，繼而引起子宮復舊、盆腔感染等情況，而且再次手術不但會給患者造成生理疼痛，還會增加其醫(yī)療費用。除此之外有研究介紹，在剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔除術對單發(fā)性肌瘤進行處理，有90%的患者治療后遠期無需行子宮切除術，對于多發(fā)性肌瘤者，則有50%以上患者可達到該種效果。在本次研究中，我們觀察到足月妊娠患者的子宮肌瘤均有清晰可見的邊界，手術剔除的操作方法、難度與非孕期無異。邊旭明等研究對27例妊娠合并5 cm直徑的子宮肌瘤患者實施剖宮產(chǎn)手術處理，同時給予子宮肌瘤切除術治療，發(fā)現(xiàn)這并不會增加手術操作的難度，出血量相對單純剖宮產(chǎn)患者略多，且相對于陰道分娩組，其產(chǎn)后出血、盆腔感染的發(fā)生率要較少，由此推斷出，臨床在對妊娠合并子宮肌瘤的處理，可適當考慮將剖宮產(chǎn)的指征放寬，這對于肌瘤體積較大者，或是子宮下段肌瘤者同樣適用。通過剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔除術治療，能夠預防子宮復舊的情況，減少產(chǎn)褥感染。

　　在本次研究中，觀察組65例病例經(jīng)處理后，發(fā)現(xiàn)其與對照組在術中出血量、術后24 h出血量等手術指標方面的比較均較為接近，P>0.05。僅手術時間要較對照組相對較長，P<0.05。由此說明，在剖宮產(chǎn)期間給予產(chǎn)婦子宮肌瘤剔除術治療有可行性意義，不會給術中出血量、術后并發(fā)癥以及操作步驟等造成太大影響。

　　術前、術中、術后注意事項：①術前應注意與患者及其家屬保持良好溝通，詳細講解手術利弊，包括小肌瘤剔除不凈、術中出血難以控制等可能性，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。②備好足夠的血源。③術中合理應用宮縮劑，備米索前列醇、欣母沛，必要時應用，在剝離肌瘤的同時，邊對包膜血管進行結(jié)扎，瘤窩分兩層間斷縫合(進針兜到瘤窩底)，盡量防止有死腔存在，以防術后感染，縫合肌層時要留足寬度，確保術后瘢痕能夠如期痊愈。④術后給予米索前列醇600 μg納肛，持續(xù)靜滴縮宮素6-8 h，連用3 d，并遵醫(yī)囑給予廣譜抗感染藥物治療，對患者的體溫、脈搏及腹痛程度和陰道出血情況等加以密切觀察，以便在有異常情況出現(xiàn)時能夠盡早處理。