摘 要 目的：了解中心藥物不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生規(guī)律及特點(diǎn)。方法：收集2011-2013年的278例ADR報(bào)告，主要來(lái)源于住院、門(mén)診及計(jì)劃免疫接種部門(mén)，利用Excel電子表和手工篩選方法，對(duì)ADR報(bào)表進(jìn)行分析。結(jié)果：抗菌藥物所致的ADR居首位并以靜脈滴注為主要原因，不良反應(yīng)所累及的系統(tǒng)或軀、器官主要以皮膚及其附件最為多見(jiàn)，在引起不良反應(yīng)的藥物品種中，基本藥物占34 種，醫(yī)保藥物占41 種。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)和重視社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，保障公眾安全合理用藥。

　　關(guān)鍵詞 護(hù)理實(shí)踐與研究,藥品,不良反應(yīng),統(tǒng)計(jì)分析

　　Analysis and evaluation of the reports on 278 cases of adverse drug reactions

　　CHEN Bolin

　　(Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China)

　　ABSTRACT Objective： To learn the occurrence regularity and characteristics of the adverse drug reactions (ADR) in the center. Methods： Two hundred and seventy-eight reports of ADR were collected from 2011 to 2013， which mainly came from the departments of inpatient， outpatient and immunization and were analyzed with the Excel spreadsheets and manual screening methods. Results： The ADR caused by antibacterial agents was in the first place with the intravenous infusion as one of the main reasons. ADR-involving systems， body or organs were mainly the skin and its accessories. In the varieties of drugs involved in ADR， essential drugs were 34 and medicare drugs 41. Conclusion： It should be paid attention to the adverse drug reaction monitoring work in the community health service centers to ensure the safety of the public’s rational drug use.

　　KEY WORDS adverse drug reaction; statistics; analysis

　　為做好藥物不良反應(yīng)(ADR)信息反饋工作，了解我中心ADR的發(fā)生規(guī)律及特點(diǎn)，對(duì)我中心278例ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析和評(píng)估。

　　資料與方法

　　一般資料

　　2011-2013年我中心上報(bào)全國(guó)ADR監(jiān)測(cè)中心278例ADR，其中女性166例，男性112例。在各年齡段患者分布中，0～14歲41例(占14.7%)，15～60歲47例(占16.9%)，60歲以上175例(占62.9%)，其他年齡段15例(占5.5%)。在ADR類(lèi)型中，一般ADR為249例(占89.5%)，嚴(yán)重3例(占1.1%)，新的一般的有25例(占9.0%)，新的嚴(yán)重的1例(占0.4%)，無(wú)死亡病例(新的嚴(yán)重不良反應(yīng)指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡;致癌、致畸、致出生缺陷;對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的顯著的傷殘;對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷;導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng))。

　　方法

　　結(jié)合Excel電子表格和手工篩選，按患者ADR類(lèi)型、因果關(guān)系和轉(zhuǎn)歸、用藥途徑、引起ADR的藥品種類(lèi)、不良反應(yīng)累及的器官及臨床表現(xiàn)和涉及國(guó)家基本藥物品種等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

　　結(jié)果

　　發(fā)生ADR的因果關(guān)系及轉(zhuǎn)歸

　　根據(jù)國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：278例中肯定12例(占4.3%);很可能201例(占72.3%);可能62例(占22.3%);待評(píng)價(jià)3例(占1.1%)。

　　在278例不良事件中，治愈223例，好轉(zhuǎn)52例，共占98.9%;2例延長(zhǎng)治療，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，共占1.1%。無(wú)后遺癥和死亡病例。

　　給藥途徑引發(fā)的ADR

　　278例中，靜脈滴注引發(fā)的ADR為189例，占68.0%，口服17例，占6.1%，肌肉注射12例，占4.3%，皮下注射54例，占19.5%，靜脈注射4例，占1.4%，其他2例，占0.7%。

　　引起ADR的藥品種類(lèi)

　　按照第16版《新編藥物學(xué)》[1]的藥品分類(lèi)方法，對(duì)不良反應(yīng)涉及的藥品分類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，278份ADR報(bào)告涉及41個(gè)藥物品種，引起ADR的藥物居前4位的依次是抗生素、中藥制劑、心腦血管系統(tǒng)用藥和生物制劑(表1)。

　　引起ADR的抗生素藥品

　　在278例ADR報(bào)告中，抗生素藥物引起的ADR最多，占全部病例數(shù)的55.4%。發(fā)生ADR的抗生素藥物共分為9大類(lèi)19個(gè)品種，其中頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)所占比例最多，具體分類(lèi)和構(gòu)成比見(jiàn)表2。 　　不良反應(yīng)累及的器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

　　在278例報(bào)告中，由藥物所致的器官/系統(tǒng)損害臨床主要表現(xiàn)在皮膚、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面，其中以皮膚及其附件損傷最為常見(jiàn)，約占總例數(shù)的64.0%，詳見(jiàn)表3。

　　涉及給藥濃度、速度及合并用藥監(jiān)測(cè)情況

　　在189例靜脈滴注患者中，存在靜脈合并用藥的有179例，其中抗菌藥物聯(lián)合用藥103例，占57.5%;抗菌藥物合并中藥?kù)o脈給藥的66例，占36.9%;其他藥物合并靜脈給藥10例，占5.6%。

　　在189例靜脈滴注病例中，使用小容量輸液250 ml以下的ADR患者為148例，占78.3%，250 ml以上靜脈給藥引發(fā)的不良反應(yīng)為41例，占21.7%。

　　討論

　　ADR類(lèi)型的分布及新的、嚴(yán)重的病例報(bào)告比例

　　我中心的278份報(bào)告中，監(jiān)測(cè)報(bào)告主要來(lái)自臨床一線(xiàn)科室，其中一般ADR報(bào)告較多，新的、嚴(yán)重的ADR報(bào)告很少，只有3例，占報(bào)告總數(shù)的1.1%，距世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)>30%有較大差距。分析原因，可能是由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，例如基本藥物的實(shí)施、抗菌藥物的分級(jí)管理、化療藥物的停用等。其次，可能是醫(yī)務(wù)人員存在顧慮[2]，怕上報(bào)新的、嚴(yán)重的ADR會(huì)對(duì)中心的名譽(yù)造成影響，以及對(duì)ADR基礎(chǔ)知識(shí)掌握有限而出現(xiàn)少報(bào)、漏報(bào)、甚至不報(bào)的現(xiàn)象。

　　ADR與個(gè)體因素

　　278例患者中，女性比例高于男性，這可能與女性對(duì)藥物的反應(yīng)較為敏感有關(guān)。60歲以上患者占總例數(shù)的一半以上，這可能與老年人各臟器功能減退，藥物代謝速度減慢，易發(fā)生藥物積蓄有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為老年人的ADR發(fā)生率是青年人的2～7倍[3]。因此，醫(yī)師對(duì)老年患者用藥應(yīng)更為慎重，并仔細(xì)考慮個(gè)體因素對(duì)ADR的影響，堅(jiān)持合理用藥原則，盡量減少聯(lián)合用藥的數(shù)量，保持合理的靜脈給藥速度，藥物使用劑量一般情況下應(yīng)小于成年人，從而降低老年患者ADR的發(fā)生率。

　　給藥途徑引發(fā)的ADR

　　由表1可見(jiàn)，靜脈滴注給藥的ADR發(fā)生率(占68.0%)遠(yuǎn)高于其他給藥途徑。首先，靜脈滴注給藥使藥品直接進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)，且靜脈滴注給藥產(chǎn)生ADR的直接誘因較多，如內(nèi)毒素、pH值、滲透壓、微粒等[4]。其次，靜脈給藥基本在中心內(nèi)進(jìn)行，對(duì)ADR的發(fā)生易于監(jiān)測(cè)，而口服給藥通常是患者離院后發(fā)生的行為，對(duì)ADR無(wú)法及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，患者和醫(yī)師個(gè)人對(duì)ADR上報(bào)意識(shí)較弱，所以報(bào)告例數(shù)與實(shí)際發(fā)生例數(shù)可能存在一定偏差。因此，建議臨床上使用口服、肌肉注射能達(dá)到治療目的的，原則上不要使用靜脈給藥，靜脈給藥一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)首先停藥，再做相關(guān)處理。

　　ADR與抗生素藥

　　引起ADR的藥物以抗生素最多，其中頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、青霉素類(lèi)引起的ADR最為常見(jiàn)。頭孢菌素類(lèi)以頭孢替安、頭孢噻肟鈉多見(jiàn)，主要不良反應(yīng)為皮膚及其附件損害。這2種藥品均為半合成的第二、三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，且具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，但與青霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)，又具有肝、腎毒性，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品劑量、療程，以免造成肝、腎損害。喹諾酮類(lèi)以左氧氟沙星導(dǎo)致的ADR最多，左氧氟沙星是第三代喹諾酮類(lèi)藥，為溶菌、殺菌劑，在組織體液中濃度高，體內(nèi)分布廣泛，半衰期長(zhǎng)，使用方便，特別適用于晚間就診的患者。醫(yī)師在用藥前往往容易忽視此類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。青霉素類(lèi)不良反應(yīng)少，但極易發(fā)生過(guò)敏性休克，且與藥品劑量大小無(wú)關(guān)，用藥前必須做過(guò)敏試驗(yàn)。青霉素類(lèi)在水溶液中不穩(wěn)定，放置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)在使用時(shí)用注射用水和氯化鈉注射液溶解，嚴(yán)禁在堿性藥液中配伍使用[5]。

　　ADR涉及的人體器官組織分布

　　從表3可知，由藥物所致的器官/系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)在皮膚、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面較多。在收集的ADR病例報(bào)告中，臨床易于觀察的不良反應(yīng)上報(bào)量較多，如皮膚損害、胃腸道反應(yīng)及發(fā)熱等患者的短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)明顯、強(qiáng)烈的病例。而那些不宜確定的反應(yīng)，如隱蔽、潛在及慢性的ADR漏報(bào)率較高，對(duì)此應(yīng)加大監(jiān)測(cè)力度。

　　ADR與中藥制劑

　　通過(guò)ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，由中藥引起的ADR有明顯上升趨勢(shì)(表1)。在278份病例中，中藥制劑引起的ADR僅次于抗生素類(lèi)藥物，占總數(shù)的16.2%。中藥注射劑ADR發(fā)生率高的原因可能有以下幾點(diǎn)：①中藥注射液所含有效成分復(fù)雜，不能像西藥注射液那樣針對(duì)某種成分制定統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);②處方組成以復(fù)方居多，即便是單方成分也很復(fù)雜;③注射液中的微粒對(duì)人體造成的危害十分嚴(yán)重。微粒在體內(nèi)不能正常代謝，可引發(fā)肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、血栓、組織壞死、過(guò)敏反應(yīng)、熱源反應(yīng)和腫瘤樣反應(yīng)。另外，藥物與溶媒液體混合后可使微粒增加或增大。由此可見(jiàn)，中藥注射液中雜質(zhì)是否去除干凈、微粒含量、溶解性及穩(wěn)定性等都對(duì)ADR的發(fā)生具有直接影響[6]。因此，臨床在使用中藥制劑，尤其是中藥注射液時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于中藥注射液的臨床使用規(guī)定，加強(qiáng)臨床用藥觀察，確保患者用藥安全。

　　ADR與合并用藥及小容量給藥

　　近年來(lái)，臨床上抗菌藥物的聯(lián)合使用、中西藥的聯(lián)合使用、抗高血壓藥物的聯(lián)合使用屢見(jiàn)不鮮。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《2013年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》己對(duì)中藥注射劑合并用藥現(xiàn)象進(jìn)行過(guò)分析，提醒合并用藥可能會(huì)加大中藥注射劑的安全風(fēng)險(xiǎn)。上海市ADR中心通過(guò)對(duì)2013年中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量排名前20位的藥品合并用藥情況進(jìn)行分析，其總體報(bào)告涉及合并用藥的占41.0%，嚴(yán)重報(bào)告涉及合并用藥的占54.1%。臨床中藥注射劑與其他藥品聯(lián)合使用現(xiàn)象較為普遍，且有可能增加安全風(fēng)險(xiǎn)。建議臨床醫(yī)師根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，加強(qiáng)對(duì)患者的不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。單獨(dú)使用中藥注射劑，忌與其他藥品進(jìn)行配伍使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，確實(shí)需聯(lián)合使用其他藥品的，應(yīng)考慮與中藥注射劑的使用間隔時(shí)間以及相互作用等問(wèn)題。

　　單位時(shí)間內(nèi)給藥的量即為給藥濃度，一般的給藥速度與藥效(包括治療作用與毒性)呈正比。如慶大霉素靜脈注射可引起呼吸抑制，青霉素大劑量靜脈推注可引起惡心、嘔吐、腹部絞痛等[7]。在189例靜脈滴注病例中，使用小容量輸液的ADR患者占了大多數(shù)，臨床由于不合理用藥現(xiàn)象突出，超范圍、超濃度、超劑量、超療程問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，這些不僅直接影響藥物的治療作用，更會(huì)加大藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)。建議醫(yī)務(wù)人員和患者加強(qiáng)安全用藥意識(shí)，掌握必要的安全用藥知識(shí)，嚴(yán)禁禁忌證用藥，謹(jǐn)慎小容量高濃度用藥，防止發(fā)生藥物相互作用。

　　綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何做好ADR監(jiān)測(cè)與上報(bào)工作乃是臨床醫(yī)師和藥師的一項(xiàng)嚴(yán)峻課題。作為診斷治療的醫(yī)師和監(jiān)督用藥的藥師、護(hù)士以及與藥品相關(guān)人員乃至患者都有積極開(kāi)展ADR信息收集和報(bào)告的義務(wù)。這樣，我們才能提高合理用藥、安全用藥的水平，確保將患者健康落到實(shí)處。

　　參考文獻(xiàn)

　　陳新謙. 新編藥物學(xué)[M]. 16版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2007： 1.

　　李炯， 馬朝暉， 朱建成. 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的制約因素[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究， 2006， 6(2)： 114.

　　酈章安， 吳春福. 現(xiàn)代老年藥學(xué)[M]. 北京： 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2001： 2729.

　　劉曉林， 黃萍， 蔣春玲. 2003年全省藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J]. 安徽醫(yī)藥， 2005， 9(2)： 153-156.

　　王俊英， 盛洪濤， 于聰. 813例抗菌藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J]. 中國(guó)藥物警戒， 2006， 3(5)： 286-288.

　　劉斌， 王正春. 藥物不良反應(yīng)258例報(bào)告分析[J]. 中國(guó)藥師， 2007， 10(4)： 366-367.