[摘要] 目的 探討評(píng)價(jià)糖化血紅蛋白(HbA1c)在糖尿病(DM)高危受試者篩查中的應(yīng)用及意義。 方法 對(duì)2013年1月～2014年6月來(lái)湖北省十堰市太和醫(yī)院體檢或門(mén)診篩查的DM高危人群586例口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，并測(cè)定HbA1c、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)和2 h血糖(2 h PG)，根據(jù)WHO的OGTT DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為糖耐量正常組(NGT)、糖耐量受損(IGT)組、空腹血糖受損(IFG)組、IFG合并IGT組和DM組，利用ROC曲線分析HbA1c和FPG診斷DM的最佳切點(diǎn)，并評(píng)價(jià)診斷效果。 結(jié)果 根據(jù)ROC曲線，HbA1c診斷DM的最佳臨界值為6.32%，曲線下面積(AUC)為0.914(95%CI 0.872～0.935)，靈敏度為93.3%，特異度為90.7%;FPG診斷DM的最佳臨界值為6.95 mmol/L，AUC為0.906(95%CI 0.854～0.942)，靈敏度為91.8%，特異度為89.3%。HbA1c和FPG的DM診斷準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z = 1.55，P > 0.05)。結(jié)論 HbA1c對(duì)DM診斷具有重要的價(jià)值，最佳切點(diǎn)為6.35%，這與以往的報(bào)道有一定的出入，分析原因可能與當(dāng)?shù)厥茉囌叩娘嬍澈蜕�活�?xí)慣有關(guān)。HbA1c對(duì)DM的診斷仍需進(jìn)一步收集大樣本資料，確定HbA1c對(duì)湖北省DM高危人群的診斷最佳切點(diǎn)、靈敏度和特異性。

　　[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)核心期刊,糖化血紅蛋白,糖尿病,篩查,ROC

　　Application and value of glycated hemoglobin for screening of diabetes mellitus

　　CHANG Ruijie1 ZHAO Ying1 LUO Huili2▲

　　1.Department of Anesthesiology， Taihe Hospital of Shiyan City， Hubei Province， Shiyan 442000， China; 2.Department of Laboratory， Shiyan Maternal and Child Health Hospital， Hubei Province， Shiyan 442000， China

　　[Abstract] Objective To explore and evaluate the application and value of glycated hemoglobin (HbA1c) for screening of diabetes mellitus (DM) among the high risk of DM population. Methods The 586 enrolled subjects taken physical examination or out-patient screening in Taihe Hospital of Shiyan City from January 2013 to June 2014 were received oral glucose tolerance test (OGTT) and the level of HbA1c， fast plasma glucose (FPG)， 2 h plasma glucose (2 h PG)， cholesterol (TC)， triglyceride (TG)， low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) and high-density lipoprotein-cholesterol (HDL-C) were determined. The subjects were classified into normal glucose tolerance (NGT) group， impaired glucose tolerance (IGT) group， impaired fasting glucose group (IFG) group， IFG combined IGT group and DM group according to the OGTT results. The optimal cut-points of HbA1c and FPG in diagnosis of DM were acquired using a receiver operating characteristic curve (ROC curve) and the effect of diagnosis was evaluated. Results The optimal cut-point of HbA1c for diagnosing DM was 6.32%， with the sensitivity of 93.3%， specificity of 90.7%. The ROC curve showed that the area under the curve (AUC) of HbA1c was 0.914 (95%CI： 0.872-0.935). The optimal cut-point of FPG for diagnosing DM was 6.95 mmol/L， with the sensitivity of 91.8%， specificity of 89.2%. The ROC curve showed that the AUC of FPG was 0.906 (95%CI： 0.854-0.942). No significant difference of the accuracy of DM diagnosis was observed between HbA1c and FPG (Z = 1.55， P > 0.05). Conclusion The optimal cut-point of HbA1c for diagnosing DM is 6.32% and the value of HbA1c is important. The diet and lifestyle may be associated with the differences between this study and the previous reports. It is necessary to collect the large samples to define the optimal cut-point， sensitivity and specificity. 　　[Key words] Glycated hemoglobin; Diabetes mellitus; Screening; ROC

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是目前臨床上常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，以糖代謝紊亂為臨床特征，發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。DM可增加血管疾病如冠心病、心肌梗死等疾病的發(fā)生率，威脅人類(lèi)的生命健康，降低受試者的生活質(zhì)量，早期的診斷和治療對(duì)延緩疾病的進(jìn)展具有重要作用[1-3]。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)是診斷糖調(diào)節(jié)受損(IGR)和DM的金標(biāo)準(zhǔn)，由于操作繁瑣而不適用于大規(guī)模群體的篩查;傳統(tǒng)的血糖檢測(cè)只能反映采樣時(shí)的血糖水平，且易受情緒、藥物、食物的影響，具有很大的局限性[2]。美國(guó)DM協(xié)會(huì)(ADA)推薦DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖化血紅蛋白(HbA1c)>6.5%[4]，HbA1c是體現(xiàn)血糖平均水平和DM控制情況的重要檢測(cè)指標(biāo)，在臨床得以廣泛應(yīng)用，本文旨在探討HbA1c在DM篩查中的應(yīng)用，為預(yù)防DM及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提供治療決策。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　收集和分析于2013年1月～2014年6月來(lái)湖北省十堰市太和醫(yī)院體檢或門(mén)診篩查DM的高危人群586例，其中男320例，女266例，年齡34～80歲，平均(56.2±17.8)歲。入選受試者既往均未進(jìn)行任何降糖治療，排除心力衰竭、心肌梗死、腦卒中及嚴(yán)重肝腎功能障礙等。所有受試者檢查指標(biāo)包括HbA1c、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)和2 h血糖(2 h PG)等，記錄身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，結(jié)果見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，術(shù)前向受試者及家屬解釋研究并均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。根據(jù)1999年WHO公布的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，以O(shè)GTT為DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為以下五組：①糖耐量正常(NGT)組：FPG<6.1 mmol/L和2 h PG<7.8 mmol/L;②空腹血糖受損(IFG)組：6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L和2 h PG<7.8 mmol/L;③糖耐量受損(IGT)組：FPG<6.1 mmol/L和7.8 mmol/L≤2 h PG<11.1 mmol/L;④IFG合并IGT組：6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L和7.8 mmol/L≤2 h PG<11.1 mmol/L;⑤DM組：FPG≥7.0 mmol/L和(或)2 h PG≥11.1 mmol/L。五組受試者的臨床資料如表1所示，各組受試者在年齡、性別和BMI方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性。

　　表1 五組病例一般資料比較

　　注：NGT：糖耐量正常;IGT：糖耐量受損;IFG：空腹血糖受損;DM：糖尿病

　　1.2 方法

　　所有受試者于空腹12 h后清晨采集靜脈血5 mL于真空采血管中，分離血清，用作FPG、TC、TG、LDL-C和HDL-C測(cè)定，采用Olympus AU640全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定[7]。另采集靜脈血2 mI，于EDTA-K采血管中，抗凝管中輕輕搖勻，用作HbA1c測(cè)定，采用美國(guó)PRIMUS PDQ離子交換高壓液相色譜分析儀測(cè)定。空腹行OGTT，口服75 g葡萄糖后2 h取靜脈血測(cè)定2 h PG和HbA1c。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用工作特征(ROC)曲線獲得FPG和HbA1c分別診斷DM的最佳臨界值和曲線下面積(AUC)。HbA1c和FPG的DM診斷準(zhǔn)確度采用等效性檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較

　　五組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)顯示，DM組的FPG、2 h PG、HbA1c和TG顯著高于其他組，五組FPG和2 h PG水平依次均為NGT組 0.05)。DM組的TG水平顯著高于其他組，HDL-C水平顯著低于其他組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P < 0.05)，說(shuō)明血糖過(guò)高在一定程度上會(huì)引起血脂代謝紊亂。見(jiàn)表2。

　　2.2 HbA1c和FPG診斷DM的最佳臨界值

　　以NGT、IGT、IFG和IFG+IGT等非DM組為對(duì)照組，繪制ROC曲線并分析，結(jié)果表明，HbA1c診斷DM的最佳臨界值為6.32%，ROC AUC為0.914(95%CI：0.872～0.935)，靈敏度為93.3%，特異度為90.7%，陽(yáng)性似然比為3.06，陰性似然比為0.08;FPG診斷DM的最佳臨界值為6.95 mmol/L，ROC AUC為0.906(95%CI：0.854～0.942)，靈敏度為91.8%，特異度為89.3%，陽(yáng)性似然比為4.78，陰性似然比為0.15。結(jié)果表明，HbA1c對(duì)DM有較高的診斷價(jià)值，等效性檢驗(yàn)表明，HbA1c和FPG的DM診斷準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z = 1.55，P > 0.05)。

　　3 討論

　　隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，十堰市的肥胖率、高血壓和DM的發(fā)生率逐漸升高，IGR是任何類(lèi)型DM的前期狀態(tài)，包括IFG、IGT和IFG合并IGT。單純測(cè)定FPG容易使絕大多數(shù)的DM前期患者漏診;OGTT靈敏度和檢出率高，是診斷DM的主要檢測(cè)項(xiàng)目，但其操作繁瑣，且需要患者至少空腹8 h。HbA1c是紅細(xì)胞中的血紅蛋白的糖基化部分，是血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖相結(jié)合的產(chǎn)物，其形成過(guò)程具有連續(xù)、緩慢和不可逆的特點(diǎn)，其水平和形成速度主要取決于葡萄糖的濃度，葡萄糖濃度越高，HbA1c水平越高。紅細(xì)胞的正常壽命約為4個(gè)月，HbA1c水平不僅可以反映受試者前4個(gè)月的平均血糖水平，而且可以體現(xiàn)機(jī)體糖代謝狀態(tài)[8]。與單純測(cè)定血糖水平相比，具有不受飲食、降糖藥物或生活方式影響、檢測(cè)方法快速、重復(fù)性好、患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，是血糖水平判斷、DM篩查和DM治療的關(guān)鍵指標(biāo)。此外，HbA1c與DM慢性并發(fā)癥具有密切的關(guān)系，如DM早期腎損害、周?chē)�神�?jīng)病變、體內(nèi)尿酸水平的變化等等[2-3]。盡管ADA推薦DM診斷標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c>6.5%，但是在我國(guó)沒(méi)有HbA1c用于診斷、篩查DM的標(biāo)準(zhǔn)，已有的文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于DM診斷的最佳臨界值相差較大[9-10]，因此，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厝说娘嬍场⑸�活�?xí)慣建立符合實(shí)情的最佳切點(diǎn)，評(píng)估其在DM篩查中的診斷價(jià)值。 　　盡管目前公認(rèn)的DM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是OGTT，但是在實(shí)際臨床篩查中，OGTT由于其繁瑣的操作而使用率低，大部分高危人群還是采用隨機(jī)測(cè)定血漿葡萄糖水平的方法，其敏感性顯著低于OGTT。HbA1c由于其采血時(shí)間的任意性、患者無(wú)須空腹、不受短期生活方式及飲食的影響且準(zhǔn)確反映了過(guò)去數(shù)月的長(zhǎng)期血糖水平等優(yōu)勢(shì)獲得了越來(lái)越多的關(guān)注。且越來(lái)越多的證據(jù)表明，HbA1c還可以為診斷和預(yù)防DM并發(fā)癥提供依據(jù)。HbA1c值存在種族差異，其診斷DM的最佳切點(diǎn)各不相同，如美國(guó)的最佳診斷切點(diǎn)為6.5%，加拿大的DM最佳診斷切點(diǎn)為5.9%，且敏感性和特異性也存在較大差異[11-12];國(guó)內(nèi)研究表明不同省份的最佳診斷切點(diǎn)也不盡相同。因此，針對(duì)當(dāng)?shù)厝巳旱纳�活、飲食�?xí)慣和體質(zhì)進(jìn)行特定的最佳診斷切點(diǎn)研究是非常必要的，在診斷DM的同時(shí)可以預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

　　本研究選擇的人群為DM高危人群，入選標(biāo)準(zhǔn)包括有DM家族史、肥胖且BMI≥24 kg/m2，空腹血糖≥6.1 mmol/L，伴有高血壓或血脂代謝紊亂等，且所有受檢者均未進(jìn)行DM診斷，未服用降糖藥物或進(jìn)行飲食控制等。結(jié)果表明，HbA1c對(duì)DM具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，最佳臨界值為6.32%，ROC AUC為0.914(95%CI：0.872～0.935)，靈敏度為93.3%，特異度為90.7%，這與報(bào)道的西藏高原藏族DM最佳切點(diǎn)6.5%、上海人群最佳切點(diǎn)6.3%、北京人群最佳切點(diǎn)6.0%等具有一定的差異[11-14]，分析原因可能與人群的活動(dòng)、生活和飲食習(xí)慣有關(guān)。但是，HbA1c在某些情況下也不太適用，比如對(duì)DM前期狀態(tài)受試者的診斷，仍需進(jìn)行OGTT進(jìn)行確診;新診斷為DM的患者進(jìn)行初步降糖治療，血糖水平波動(dòng)較大，DM患者住院期間降糖臨床療效的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，妊娠不同階段的血糖水平變化，仍需測(cè)定血糖水平確定治療方案[15-19]。本文還研究了FPG診斷DM的最佳臨界值為6.95 mmol/L，ROC AUC為0.906(95%CI：0.854～0.942)，等效性檢驗(yàn)表明，HbA1c和FPG的DM診斷準(zhǔn)確度沒(méi)有顯著性差異(Z = 1.55，P > 0.05)，說(shuō)明臨床上可用HbA1c進(jìn)行DM診斷，與FPG具有類(lèi)似的診斷價(jià)值和意義，為臨床醫(yī)生進(jìn)行DM的早期診斷及診斷效率提供了新的補(bǔ)充方法。

　　綜上所述，HbA1c≥6.32%可作為本地區(qū)DM診斷切點(diǎn)，但由于本研究樣本量較小，不是流行病學(xué)調(diào)查人群，故仍需對(duì)大樣本進(jìn)行研究，進(jìn)一步確定HbA1c對(duì)湖北省DM高危人群的診斷最佳切點(diǎn)和靈敏度。在臨床DM篩查和治療中，應(yīng)充分發(fā)揮測(cè)定HbA1c和FPG水平的意義，具體情況具體分析，為DM診斷和治療提供確切依據(jù)。

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