在全球公共衛(wèi)生問題中，慢性傳染性疾病結(jié)核病的形勢是異常嚴(yán)峻和迫切的，我國的結(jié)核病疫情更顯嚴(yán)重，屬全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病的患病人數(shù)在全球僅次于印度居第二位。現(xiàn)今結(jié)核病仍然是世界衛(wèi)生組織(WHO)和我國重點(diǎn)防治的重大傳染性疾病之一。2012年發(fā)病率在各種傳染病發(fā)病率中排第二位[1]。

　　摘要:目的：探討基于γ-干擾素釋放的T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)在結(jié)核病診斷中的意義。方法：首先對2013年1月-12月間在我院住院的肺結(jié)核病人30例，結(jié)核性胸膜炎30例，結(jié)核性腦膜炎9例進(jìn)行T-SPOT.TB檢測，并分別對他們的血清、胸腔積液和腦脊液進(jìn)行腺苷脫氨酶(ADA)檢測，在某醫(yī)院職工進(jìn)行年底查體時(shí)，采用T-SPOT.TB對他們進(jìn)行檢測，對他們的血清進(jìn)行ADA檢測，在保密個(gè)人信息的前提下，調(diào)查所有進(jìn)行T- SPOT試驗(yàn)的職工的健康狀況。結(jié)果：肺結(jié)核病人30例，T-SPOT.TB陽性30例,ADA陽性25例，結(jié)核性胸膜炎30例，T-SPOT.TB陽性 30例，ADA陽性27例，結(jié)核性腦膜炎9例，T-SPOT.TB陽性9例，ADA陽性5例。某醫(yī)院共有420名工作人員查體，做T-SPOT試驗(yàn)的共 291人，陽性54人，陽性率為18.6%，陰性237人，經(jīng)調(diào)查及詢問本人發(fā)現(xiàn)，54人中有3人曾先后患肺結(jié)核并治療，現(xiàn)已治愈停藥。其他51人皆無癥狀(如：午后低熱，盜汗等)、無體征(如：胸部X光片無病變，包括鈣化灶、無胸腔積液)、內(nèi)科、外科檢查無淋巴結(jié)腫大，無關(guān)節(jié)腫大、疼痛等，基本排除活動性結(jié)核病。結(jié)論：T-SPOT.TB作為結(jié)核菌感染檢測的最為準(zhǔn)確的方法之一，敏感性極高，各種結(jié)核病病人都表現(xiàn)陽性，而感染過結(jié)核菌未發(fā)病的人一般也都表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)陽性，由此可見：T-SPOT.TB陽性對結(jié)核病的診斷具有強(qiáng)大的支持作用，但存在一定的假陽性，而通過ADA陽性診斷結(jié)核病存在一定的假陰性，兩者聯(lián)合，能明顯提高陽性率和特異性;但T-SPOT.TB檢測陰性，基本可排除結(jié)核病(HIV病人除外)[1]，對結(jié)核病的排除具有十分重要的意義。

　　關(guān)鍵詞：職稱論文發(fā)表價(jià)格,T-SPOT.TB,結(jié)核病,陰性排除

　　TO investigate the Clinical significance of T-SPOT.TB assay in thediagnosis of Tuberculosis

　　Objective: To investigate the significance thatT-SPOT.TB assay based on the release of interferongamma in the diagnosis of tuberculosis.

　　Methods :First, Random select 30 Pulmonary tuberculosis cases,30 Tuberculous pleurisy cases and 9Tuberculous meningitis cases inpatient during 2013 Jan. to 2013 Dec. using T-SPOT.TB and ADA to detect them . When one hospital staffs check their bodies, in the case of informed consent, using T-SPOT.TB to detect them .Then survey their health status and pledge myself to a top secret. At the same time using T-SPOT.TB to detect 30 patients that been diagnosed and are receiving treatment for tuberculosis.

　　Results: T-SPOT.TB Positive numbers are:30 cases, 30 cases, 9 cases. ADA Positive numbers are 25 cases, 27 cases, 5 cases, There are 420 hospital staffs that check their bodies this time, andin the experiment of a total of 291 people, There are 54 people was positive, the positive rate was 18.6%, There are 237 people was negative. In fact, there are 3 people in 54 people had been suffered from tuberculosis and have now been cured. The other 51 people had no symptoms (such as: afternoon fever, night sweats), no signs (such as: no lesions after X ray chest, including calcification，no pleural effusion) , surgical, medical examination no lymph node swelling, no joint swelling or pain, Say in another way, the 51 people are ruled out active tuberculosis. At the same time using T-SPOT.TB to detect 30 patients that were suffered from tuberculosis and are receiving treatment, all the 30 cases were positive.

　　Conclusion: T-SPOT.TB is one of the most accurate methods for detecting latent TB infection, it is high sensitivity. People infected with TB are usually manifested positive, Whether or not he has TB disease at that time. T-SPOT.TB test is negative have very important meanings for eliminating TB: T-SPOT.TB test was negative can exclude tuberculosis

　　Key words:T-SPOT.TB，tuberculosis， negative test can exclude the disease

　　痰涂片和或/培養(yǎng)陽性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但涂片法敏感性低，約30%陽性率，培養(yǎng)法陽性率稍高，但時(shí)間長，需3-8周，不利于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病及控制傳染源。我們本著早發(fā)現(xiàn)，早治療的原則，想尋找一種能做出快速診斷的方法，采用結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(T-SPOT.TB)，根據(jù)斑點(diǎn)形成數(shù)量檢測各種結(jié)核病的病人及醫(yī)院全體職工(有部分職工因時(shí)間關(guān)系未做此項(xiàng)檢測)外周血特異性T細(xì)胞，以探討該技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值及意義。

　　1.資料和方法

　　1.1 研究對象一組為隨機(jī)選取2013年1月-12月間在我院住院的肺結(jié)核病人30例，結(jié)核性胸膜炎30例，結(jié)核性腦膜炎9例，先進(jìn)行T-SPOT.TB檢測和血清、胸腔積液及腦脊液的ADA檢測;第二組為某醫(yī)院在職并進(jìn)行健康查體職工，包括各臨床科室的醫(yī)生、護(hù)士，各醫(yī)技科室工作人員，行政及后勤科室的工作人員，男100人，女191人，共291人。

　　1.2 方法

　　1.2.1樣本采集69例在院病人，由醫(yī)生先與病人溝通，在病人同意后由護(hù)士在病人做其他血液檢驗(yàn)時(shí)多抽一管肝素鋰抗凝血5ml，顛倒混勻，備用。結(jié)核性胸膜炎30例，在為病人抽取胸腔積液進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)多留一管進(jìn)行ADA檢測，結(jié)核性腦膜炎9例，在為病人抽取腦脊液進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)多留一管進(jìn)行ADA檢測;在某醫(yī)院工作人員查體時(shí)，采集生化血液之后，采集靜脈血5ml于含有肝素鋰抗凝劑的試管中，立即顛倒混勻5-8次，備用。

　　1.2.2酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)按照T-SPOT.TB(英國Oxford Immunotec Ltd生產(chǎn)，上海信長有限公司代理)試劑盒的說明書進(jìn)行操作，采用密度梯度法離心提取單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，并計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞濃度，用細(xì)胞培養(yǎng)液調(diào)節(jié)細(xì)胞濃度至2.5*109/L，在已包被抗IFN.7抗體微量板的4個(gè)孔中，分別加入細(xì)胞培養(yǎng)液作為陰性對照，植物血球凝集素(PHA)作為陽性對照,結(jié)核桿菌特異混合多肽A和B分別含EsAT.6和CFP.10(Oxford Immunotec Ltd,Oxford UK)。然后在每個(gè)孔中加入100?l上述細(xì)胞懸液，輕輕混勻。把微量板放在37℃培養(yǎng)16-20小時(shí)后，用PBS洗板4次，加入堿性磷酸酶標(biāo)記的小鼠抗人IFN.7單克隆抗體，輕輕混勻，在2-8℃下孵育1小時(shí)。取出用PBS洗滌4次。最后每孔加入顯色底物液BCIP/NBTPLUS,室溫靜置7分鐘后觀察結(jié)果，并在放大鏡(或顯微鏡)下進(jìn)行斑點(diǎn)計(jì)數(shù)。

　　1.2.3結(jié)果判斷根據(jù)試劑盒使用說明判斷結(jié)果：如果陰性對照孔SFC為0-5，則測試孔SFC-陰性對照孔SFC≥6視為陽性，如果陰性對照孔SFC≥6,則測試孔SFC≥2倍陰性對照孔SFC視為陽性。

　　1.2.4ADA 的檢測是用美國貝克曼公司生產(chǎn)的儀器DXC800和原裝進(jìn)口試劑進(jìn)行測定，以血清ADA>25,胸腔積液ADA>40，腦脊液ADA>10為陽性。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用X2檢驗(yàn)計(jì)算組間差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1第一組在院病人組全血T-SPOT.TB測定結(jié)果及對應(yīng)標(biāo)本ADA結(jié)果比較見表1：

　　T-SPOT.TB法和ADA法比較，肺結(jié)核組 X2=5.45，P<0.05，結(jié)核性胸膜炎組X2=3.15，P>0.05,結(jié)核性腦膜炎組X2=5.1，P<0.05。由此可見，對于肺結(jié)核和腦膜炎的診斷，T-SPOT.TB法的陽性符合率要明顯高于ADA法，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而對于結(jié)核性胸膜炎的診斷，T-SPOT.TB法和胸腔積液的ADA法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。把各組綜合起來，都看做結(jié)核病，T-SPOT.TB法和ADA法比較X2=10.78，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　查體組各科室全血T-SPOT.TB測定結(jié)果見表2：

　　呼吸科病房與其他病房科室比較，X2=1.66，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;呼吸科病房與醫(yī)技科室比較，X2=0.76，P> 0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;呼吸科與后勤科室比較，X2=5.29，P <0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其他病房科室與醫(yī)技科室比較，X2=0.21，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其他病房科室與后勤科室比較，X2=2.10，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;醫(yī)技科室與后勤科室比較，X2=2.15，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。查體的 291人中有54例陽性，陽性率為18.6%，與王森、路麗蘋報(bào)告的結(jié)核病人密切接觸者的陽性率19.1%、22.22%相近[2][3]，陰性237 人。經(jīng)調(diào)查及詢問本人發(fā)現(xiàn)，54人中有3人曾先后患肺結(jié)核并治療，現(xiàn)已治愈停藥，3人分別分布于呼吸科、其他病房科室、后勤科室,分布無集中現(xiàn)象。其他 51人皆無癥狀(如：咳嗽、午后低熱，盜汗等)、無體征(如：胸部X光片無病變，包括鈣化灶、無胸腔積液)、內(nèi)科、外科檢查無淋巴結(jié)腫大，無關(guān)節(jié)腫大、疼痛等，基本排除活動性結(jié)核病;T-SPOT.TB檢測陰性的237人，經(jīng)調(diào)查體檢結(jié)果，皆無患結(jié)核病。

　　查體組T-SPOT.TB陽性人員進(jìn)行同期血清ADA檢測結(jié)果見表3：

　　X2=108，P <0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　3 結(jié)論

　　我們利用循證醫(yī)學(xué)的方法，對各組人群進(jìn)行了T-SPOT.TB和ADA的檢測，只有結(jié)核性胸膜炎組的全血T-SPOT.TB檢測和胸腔積液的ADA檢測陽性符合率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他情況T-SPOT.TB檢測的陽性符合率都高于ADA檢測，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T-SPOT.TB作為結(jié)核菌感染檢測的最為準(zhǔn)確的方法之一，敏感性極高[4]，凡是患病者試驗(yàn)結(jié)果皆為陽性:72/72，包括治愈的和現(xiàn)病人，陽性率為100%，感染過結(jié)核菌而現(xiàn)今未發(fā)病的人檢測結(jié)果也呈陽性，雖然他現(xiàn)在未發(fā)病，本研究51例。因此單純T-SPOT.TB檢測陽性作為“結(jié)核病”的診斷有一定的假陽性，單純ADA檢測陽性作為 “結(jié)核病”的診斷有一定的假陰性，臨床醫(yī)生應(yīng)兩者結(jié)合或結(jié)合其它檢查來確診結(jié)核病;但T-SPOT.TB檢測陰性對結(jié)核病的排除具有十分重要的意義。

　　醫(yī)院中的工作人員，比起社區(qū)中普通居民而言，有更多的機(jī)會接觸到肺結(jié)核病人，即有更高的幾率感染結(jié)核菌，特別是呼吸科的工作人員[5]。其患病率(3/291)比社區(qū)中居民的患病率(459/10萬)也高[1]。因此，在日常的工作中，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)呼吸道防護(hù)，扎實(shí)搞好醫(yī)院感染管理。

　　4 討論

　　呼吸道疾病的種類本來就多，種種原因引起的霧霾天氣天數(shù)增加等因素引起了更多呼吸道疾病的發(fā)病，眾多的呼吸道疾病在臨床的診治過程中往往都要與肺結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷，由于卡介苗的普遍接種，病人的癥狀及X線等影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)不那么典型，病原體診斷的陽性率低，陽性率稍高些的實(shí)驗(yàn)又費(fèi)時(shí)，因此，建立更加快速、準(zhǔn)確的診斷方法對于早期發(fā)現(xiàn)和及早治療結(jié)核病至關(guān)重要。近年，T-SPOT.TB檢測等方法相繼應(yīng)用于臨床，其敏感性大大提高。本組研究資料證實(shí)，結(jié)核病人的T-SPOT.TB檢測結(jié)果100%呈陽性反應(yīng)，但T-SPOT.TB檢測結(jié)果陽性的并不全部是病人，有相當(dāng)一部分是感染過結(jié)核菌而并未發(fā)病的健康人和已經(jīng)治愈的健康人，因此，T-SPOT.TB檢測結(jié)果陽性支持結(jié)核病但不能診斷結(jié)核病，要結(jié)合其他的檢查來綜合診斷，結(jié)合ADA的檢測即是一個(gè)不錯的選擇;但T-SPOT.TB檢測結(jié)果陰性對于排除活動性肺結(jié)核具有十分良好的敏感性和特異性，可以廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的鑒別診斷中[6][7]。

　　在我院的生殖科(特別是不孕不育科)及骨關(guān)節(jié)病科，自身免疫性疾病科等科室已廣泛利用T- SPOT.TB試驗(yàn)來代替結(jié)核菌素試驗(yàn)，作為結(jié)核病的排除試驗(yàn)，結(jié)束了往日結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)因受卡介苗接種的影響而結(jié)果臨界值很難判斷的情況，收到了良好的效果。基于SFC的T-SPOT.TB試驗(yàn)結(jié)果清晰，易于判斷，大大提高了結(jié)核病診斷的陽性率，其檢測結(jié)果陰性對結(jié)核病的排除具有快速，穩(wěn)定等特點(diǎn)，且具有良好的敏感性和特異性，對于肺外結(jié)核病與其他疾病的鑒別診斷具有十分重要的意義。

　　T-SPOT.TB檢測亦存在一些缺點(diǎn)以及亟待解決的問題，如檢測步驟復(fù)雜、對操作人員的技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室條件要求相當(dāng)高、儀器及試劑的價(jià)格高昂等，這使得T-SPOT.TB檢測僅在一些發(fā)達(dá)國家及醫(yī)療、生活水平相對較高的國家及地區(qū)開展，許多低收入的結(jié)核病流行國家卻無法普及。本研究的不足是病人數(shù)量有限，樣本量較小，一定程度影響了結(jié)果的精確性。

　　參考文獻(xiàn):

　　1. 人類免疫缺陷病毒感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與結(jié)核分枝桿菌共感染的相關(guān)性，中華傳染病雜志2012年第6期，張馨?，蔣為民等

　　2. 《全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查》，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，2011年3月23日，郝陽。

　　3. 血清學(xué)診斷方法及T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用，中華臨床感染病雜志2013年2月第6卷第1期，13-17頁，王森，陳嘉臻等。

　　4. 以T- SPOT.TB 檢測為依據(jù)的結(jié)核病人密接者感染狀況及影響因素研究。現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2013 年第40 卷第3 期，568-570頁，路麗蘋， 洪建軍， 金曉萍， 沈紅英。