摘要臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。本文針對目前臨床學(xué)院教學(xué)工作存在的一些主要問題，提出了一些對策及建議，并從思想認(rèn)識、處理醫(yī)、教、研三者關(guān)系、強化臨床學(xué)院教學(xué)管理實施系統(tǒng)、健全落實各項制度、發(fā)揮考評導(dǎo)向作用等方面進行了思考和探索，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。
　　關(guān)鍵詞：臨床學(xué)院，教學(xué)管理，思考和對策
　　臨床學(xué)院是高等醫(yī)學(xué)院校的重要組成部分，具有附屬醫(yī)院（外向性）和二級學(xué)院（內(nèi)向性）的雙重角色定位，是治病救人和教書育人的重要基地。臨床教學(xué)工作有別于基礎(chǔ)教學(xué)，它集中體現(xiàn)在臨床教師身負(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研三重任務(wù)。由于臨床醫(yī)院的管理體制、醫(yī)療工作的實際情況、帶教意識相對淡薄等因素，制約了醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的發(fā)展。隨著醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)療體制改革的不斷深入，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作質(zhì)量受到不同程度的影響，這一問題正引起高等醫(yī)學(xué)教育界的廣泛關(guān)注和思考。
　　1.當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育形勢和臨床學(xué)院面臨的主要問題
　　1.1當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育形勢主要體現(xiàn)在：（1）教育資源、教育體系、人才培養(yǎng)目標(biāo)、人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)管理制度和運行機制的國際化、多元化、人性化。（2）國家"十五發(fā)展戰(zhàn)略"已經(jīng)明確，將生命科學(xué)作為優(yōu)先、重點發(fā)展的專業(yè)領(lǐng)域，而醫(yī)學(xué)是生命科學(xué)主要的研究和服務(wù)領(lǐng)域，為此醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)都面臨著范圍和結(jié)構(gòu)的調(diào)整。（3）現(xiàn)代科技發(fā)展的深度、廣度、交叉度、轉(zhuǎn)化度都達(dá)到了前所未有的程度，而醫(yī)學(xué)教育是終生學(xué)習(xí)和終生教育比較突出的領(lǐng)域，所以對醫(yī)學(xué)教育構(gòu)建什么樣的知識平臺提出了迫切需要。（4）不論是衛(wèi)生體制還是衛(wèi)生模式的發(fā)展態(tài)勢來看，都對醫(yī)學(xué)教育提出了更多新的要求。（5）近年擴招之后，教學(xué)質(zhì)量問題成為社會最關(guān)心的熱點問題。（6）醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型（研究型/教學(xué)科研型）或進入綜合大學(xué)以后，在教學(xué)科研上創(chuàng)造了更大更好的發(fā)展空間和條件，這些都是跨越式發(fā)展對醫(yī)學(xué)教育提出的新要求。
　　1.2社會因素給臨床學(xué)院的教學(xué)工作帶來了許多不利因素，突出表現(xiàn)在以下幾個方面:（1）醫(yī)院分科越來越細(xì)，高科技技術(shù)在醫(yī)學(xué)檢查中得到了廣泛運用。（2）優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)在市場經(jīng)濟條件下受到了一定的沖擊，醫(yī)院臨床科室各項工作都與經(jīng)濟效益直接掛鉤，臨床教學(xué)工作往往成為醫(yī)務(wù)人員的“額外負(fù)擔(dān)”。（3）就醫(yī)條件的變數(shù)，使病人對醫(yī)生“若即若離”，醫(yī)患關(guān)系顯得不穩(wěn)定和不協(xié)調(diào)。（4）醫(yī)療體制改革，把醫(yī)院推向競爭日益激烈的醫(yī)療市場，帶來的是前所未有的壓力與挑戰(zhàn)。
　　1.3學(xué)生臨床能力訓(xùn)練不夠。在臨床上，實習(xí)生普遍存在問病史時思路不清、順序不當(dāng)，醫(yī)療文書不能很好地體現(xiàn)出對疾病的診斷和鑒別診斷，對有意義的癥狀、體征變化及病程演變過程，不善于觀察、歸納和分析。在臨床工作中過多依賴輔助檢查手段，忽視對臨床思維能力的訓(xùn)練，使學(xué)生臨床思維局限、學(xué)術(shù)視野狹窄。同時不少學(xué)生診療操作中，不善于與病人交流、溝通，不注意保護病人，愛傷觀念淡薄，將“病”與“人”分離、“病人”與“社會”分離，這些均表明學(xué)生缺乏足夠臨床技能的訓(xùn)練。
　　1.4教學(xué)激勵措施不足，教師教學(xué)意識跟不上時展的步伐。由于目前尚未建立起較完善的臨床教學(xué)評價體系，對教師教學(xué)質(zhì)量未能進行有效評估，因而教師間缺乏競爭力。此外，臨床帶教費時、費力、費心，而職稱晉升量化考評時并不注重教學(xué)工作量，因而出現(xiàn)了臨床帶教“躲避”的現(xiàn)象。同時，教師教學(xué)意識不強，教學(xué)改革投入時間、精力不足，將臨床帶教看成一項“簡單任務(wù)”，應(yīng)付了事，不認(rèn)真?zhèn)湔n，不重視教學(xué)病例的選擇，忽視實習(xí)生臨床思維和技能的培養(yǎng)，不善于利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種教學(xué)模式和手段，啟發(fā)、引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決問題的能力。其次，對學(xué)生疏于管理，特別是對紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)的長效機制。
　　1.5臨床教學(xué)評估體系仍需進一步完善。現(xiàn)階段尚缺乏一整套科學(xué)的、系統(tǒng)的、有效的臨床教學(xué)效果評價體系。對于臨床帶教老師而言，臨床教學(xué)是一個“軟”任務(wù)，教多、教少，教好、教壞一個樣，而科研工作卻成為考核教師及臨床醫(yī)師能力的主要標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響了一些優(yōu)秀的帶教教師參與臨床教學(xué)的積極性。臨床教學(xué)中實習(xí)生見得少、聽得少、觸得少的情況較為突出，考研和就業(yè)也占據(jù)了學(xué)生的很多時間和精力，在臨床實習(xí)過程中缺乏積極、認(rèn)真、主動的態(tài)度，加上科室及有關(guān)部門對其進行經(jīng)常性的監(jiān)督、考核力度不夠，學(xué)習(xí)上缺乏壓力及動力，極大地影響了學(xué)習(xí)效果，對醫(yī)學(xué)生實習(xí)結(jié)束后能否順利通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)而成為一名名副其實執(zhí)業(yè)醫(yī)師，也將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
　　2.加強臨床學(xué)院教學(xué)管理的思考和對策
　　2.1加大宣傳力度，提高思想認(rèn)識。高等醫(yī)學(xué)教育，特別是臨床教學(xué)在人類和社會發(fā)展中將發(fā)揮越來越重要的作用，臨床教學(xué)也將更加注重教育質(zhì)量和人才素質(zhì)的提高。同時，臨床教學(xué)的時間和空間將得到極大的擴展。為此，在日常醫(yī)療工作中，如何把臨床教學(xué)工作落實到位，領(lǐng)導(dǎo)思想重視是關(guān)鍵，要意識到教學(xué)工作對醫(yī)學(xué)內(nèi)涵發(fā)展的重要意義，加大對醫(yī)療體制改革的宣傳力度，提高對醫(yī)學(xué)教育緊迫性的思想認(rèn)識，激發(fā)“教”、“學(xué)”、“管”三方面的積極性，同時強調(diào)學(xué)生的內(nèi)因作用，特別是實習(xí)階段，堅持教師指導(dǎo)下自學(xué)為主的原則，重視學(xué)生個體性和學(xué)習(xí)的主觀能動性的發(fā)揮，將規(guī)范化培訓(xùn)制度與專業(yè)學(xué)位授予有機結(jié)合起來，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。
　　2.2正確處理醫(yī)療、教學(xué)、科研三者關(guān)系。（1）建立醫(yī)院臨床教學(xué)目標(biāo)責(zé)任制:加強領(lǐng)導(dǎo)和建立組織結(jié)構(gòu)是搞好臨床教學(xué)工作的基本前提。堅持院領(lǐng)導(dǎo)聽課制度，經(jīng)常深入課堂、病房指導(dǎo)和檢查教學(xué)工作。建立院長（系主任）定期檢查臨床教學(xué)質(zhì)量的制度，把教學(xué)工作納入行政查房內(nèi)容中，及時了解教與學(xué)的情況，解決存在的問題。（2）增強帶教教師的臨床教學(xué)責(zé)任感、使命感。臨床帶教老師的責(zé)任感和積極性是做好臨床教學(xué)工作的重要保證。因此，應(yīng)該強化臨床教師（醫(yī)生）的教學(xué)意識，明確臨床教師的職責(zé)和工作范圍，逐步糾正部分臨床教師重醫(yī)療、輕教學(xué)、重科研、輕教學(xué)的思想傾向。把臨床教學(xué)工作作為教職工晉升晉職和崗位聘任的考核標(biāo)準(zhǔn)和評先依據(jù)。
　　2.3進一步加強實踐性教學(xué)，切實提高醫(yī)學(xué)生的實踐能力。（1）加強臨床教研室建設(shè):健全的臨床教研室對于組織教師、發(fā)揮集體力量，加強醫(yī)、教、研工作起了積極作用。因此，要加強對臨床教研室的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮教研室的作用。教研室主任必須是業(yè)務(wù)精湛的專家；必須是癡心教改的先鋒；必須是終身學(xué)習(xí)的楷模；必須是共享合作的贏家。（2）建立激勵競爭機制:目前我院正擬啟動全新的“教師教學(xué)綜合檔案”系統(tǒng)，設(shè)立教學(xué)工作的數(shù)量、質(zhì)量考核指標(biāo)，并進行統(tǒng)計、登記，與晉職晉級評優(yōu)掛鉤。同時將學(xué)生病案質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況等考核成績記入帶教教師的業(yè)務(wù)成績，使教與學(xué)成為一體。另一方面，為充分調(diào)動各級教師對臨床教學(xué)的積極性，可設(shè)立“臨床教學(xué)優(yōu)秀獎”、“教學(xué)名師獎”，實行“優(yōu)質(zhì)優(yōu)投”，達(dá)到責(zé)、權(quán)、利相一致。（3）在臨床教學(xué)中探索推行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，在深入了解學(xué)生教育需求的基礎(chǔ)上，制定行之有效的教學(xué)計劃，增強教師的責(zé)任感和使命感，以利于提高教學(xué)質(zhì)量。此外，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高臨床帶教質(zhì)量。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，實際上也是對帶教老師臨床思維能力、臨床操作能力、臨床科研能力、臨床教學(xué)能力等方面的綜合訓(xùn)練。（4）加強對教學(xué)實踐環(huán)節(jié)的管理，確保質(zhì)量。①加強臨床帶教老師教學(xué)質(zhì)量控制。堅持以“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的原則，對授課教師進行公正的評價，對優(yōu)秀教師實行的激勵政策，鼓勵教學(xué)意識強、教學(xué)效果好、學(xué)術(shù)水平高的教師站在臨床教學(xué)第一線。②加強實習(xí)生病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控；加強基本知識、基本理論、基本技能的考核；嚴(yán)格規(guī)范出科考試考核和畢業(yè)論文答辯。考核是控制臨床實習(xí)質(zhì)量各個環(huán)節(jié)中重要一環(huán)，是對學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果的一種測量，從數(shù)量和質(zhì)量上保證臨床帶教實習(xí)任務(wù)的落實和完成，也是督促學(xué)生努力學(xué)習(xí)的一種行之有效的方法。（5）進一步加強臨床實驗室和臨床教學(xué)實踐基地建設(shè)，打造臨床教學(xué)平臺。加強臨床技能實驗中心的建設(shè)，調(diào)整、重組、整合、優(yōu)化臨床教學(xué)資源，提高利用效率和效益，努力為學(xué)生全面發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)和個性化的服務(wù)，使學(xué)生在實踐性、探索性、開放性和自主性的學(xué)習(xí)過程中主動獲取知識，體驗、理解和應(yīng)用科學(xué)的方法和解決實際問題，提高學(xué)生的綜合能力。
　　2.4注重臨床教學(xué)的特點，正確發(fā)揮評價機制的導(dǎo)向作用。“教育是既見樹木又見森林的過程”。臨床教學(xué)的重點是教學(xué)生學(xué)會學(xué)，并且?guī)椭鷮W(xué)生形成認(rèn)識框架。針對當(dāng)前醫(yī)改的形勢和要求，重新修訂和完善臨床教學(xué)考核系統(tǒng)評價的內(nèi)容、形式及各項評價指標(biāo)的權(quán)重。考核內(nèi)容應(yīng)突出臨床醫(yī)學(xué)實踐性的特點，注重對學(xué)生綜合素質(zhì)的評估，體現(xiàn)對學(xué)生在臨床實踐中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床思維、基本技能，職業(yè)行為能力、醫(yī)療規(guī)章制度的掌握等方面的客觀、真實評價，并進行量化計分。臨床思維能力是臨床能力的重要組成部分，但長期以來，在臨床教學(xué)中，“教”與“學(xué)”雙方均注重對知識的感知和記憶，而忽視了對臨床思維能力的培養(yǎng)。所以對思維能力的訓(xùn)練應(yīng)予以特別重視，讓學(xué)生成為病例討論等醫(yī)療活動的參與者而不是旁觀者，使活躍的學(xué)生思維得到升華而不是被壓抑。臨床學(xué)院應(yīng)積極倡導(dǎo)和實行啟發(fā)式、討論式、“小灶型”教學(xué)，在介紹新理論、新知識、新技術(shù)的同時，開闊學(xué)生視野、拓寬學(xué)生臨床思維，讓學(xué)生感受到醫(yī)學(xué)知識具有前沿性、擴展性的特點，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)會獨立解決問題，挖掘潛在創(chuàng)造力，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維。臨床學(xué)院還應(yīng)開設(shè)以問題為中心，器官系統(tǒng)為中心，高新技術(shù)平臺為中心的系列講座，加強各學(xué)科間的橫向聯(lián)系，充分發(fā)揮臨床學(xué)院逐漸形成的多學(xué)科交叉、滲透的優(yōu)勢，注重醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)性及整體性，從而使學(xué)生能在更高水平上綜合、理解、吸收、評價所學(xué)的知識，逐步將零散的知識形成結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)知識，不斷提高運用理論知識解決臨床實際問題的能力。
　　2.5強化教師教學(xué)工作制度，完善教師教學(xué)投入，以“挖掘潛力，立足培養(yǎng)，保證重點，科學(xué)引進”和“客觀、發(fā)展、實用”的工作思路，建設(shè)好一支臨床教學(xué)教師隊伍。培養(yǎng)21世紀(jì)的高級醫(yī)學(xué)人才，必須要有一支德才兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)臨床教師隊伍。臨床教師作為教學(xué)工作平臺的搭建者、實施者、參與者，必須更新觀念，不斷加強自身的素質(zhì)來適應(yīng)新的教改形勢。目前我院已全面啟動“獎勵性培訓(xùn)計劃”，每年都選送大批中青年教學(xué)骨干力量參加各種培訓(xùn)班和全國會議。通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進一步轉(zhuǎn)變教學(xué)思想，提高教學(xué)理論素養(yǎng)，達(dá)到更新、完善知識結(jié)構(gòu)和技能，掌握現(xiàn)代教育技術(shù)，學(xué)習(xí)新的教學(xué)手段和方法的目的，從而使臨床教師成為社會的代言人，知識的傳播者，學(xué)生的引路人。
　　2.6加強對實習(xí)生個性化的教育與管理。個性化教育是在全面發(fā)展基礎(chǔ)上的尊重個性，培養(yǎng)健全個性的教育。臨床學(xué)院更應(yīng)處理好“成人”和“成才”的關(guān)系。（1）嚴(yán)格臨床實習(xí)紀(jì)律，通過實行“違紀(jì)白黃紅條通報制度”、“早查房制度”、“考核末位復(fù)核制”，同時開展“臨床規(guī)范化體格檢查競賽”，“三基競賽”等活動，引導(dǎo)實習(xí)生把主要的時間和精力放到臨床實習(xí)上。（2）加強醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育。臨床學(xué)院作為醫(yī)學(xué)生強化醫(yī)德意識、發(fā)展醫(yī)德情感、確立醫(yī)德信念、培養(yǎng)良好醫(yī)德行為、實現(xiàn)醫(yī)德修養(yǎng)的重要基地。我院通過開展弘揚“廣醫(yī)人”精神系列活動，學(xué)習(xí)抗非英雄鐘南山院士的“南山”風(fēng)格，強化了醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德意識，促進他們職業(yè)倫理價值觀的確立，不斷提高職業(yè)道德素質(zhì)和科學(xué)文化素質(zhì)，為成為寬口徑實用型醫(yī)學(xué)人才打下良好素質(zhì)基礎(chǔ)。
　　2.7抓住“精品課程”評估和“本科教學(xué)隨機性水平評價”的契機，增加教學(xué)經(jīng)費投入，加強教學(xué)基本建設(shè)，從根本上改善教學(xué)的“軟”、“硬”件條件。對臨床學(xué)院教學(xué)工作進行有效的評估是診斷教學(xué)工作的成效，深化教學(xué)改革，促進教學(xué)建設(shè)和和提高教育質(zhì)量的重要手段，也是實施教學(xué)管理的重要方式。臨床學(xué)院要繼續(xù)探索加強教學(xué)質(zhì)量檢查監(jiān)督的措施和辦法，并使之逐步科學(xué)化、規(guī)范化、制度化。同時還應(yīng)在改革的思想指導(dǎo)下，在更高的起點上，加大教學(xué)基本建設(shè)的建設(shè)力度。在抓好專業(yè)建設(shè)和師資隊伍建設(shè)的同時，還要加強課程和實驗室（實習(xí)基地）建設(shè)，切實解決日益增長的教育需求與教學(xué)資源配套的“瓶頸”問題，真正達(dá)到“以評促改、以評促建、評建結(jié)合、重在建設(shè)”的目的。
　　2.8積極推動研究性教學(xué)，為教學(xué)與科研構(gòu)建富有生命力的共生平臺。臨床學(xué)院與高等院校有不同，在實施面向21世紀(jì)教學(xué)內(nèi)容和課程體系改革的計劃中，必須及時總結(jié)階段性成果并開展應(yīng)用。特別是在教學(xué)實踐中注意引入現(xiàn)代教育理念和應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)輔助技術(shù)，邊研究、邊改革、邊建設(shè)，采取組織立項，全面建設(shè)、重點推進、總結(jié)提高的辦法，提高理論研究對改革實踐的指導(dǎo)，抓好教學(xué)成果的培養(yǎng)、儲備和推廣作用，促進臨床學(xué)院教學(xué)內(nèi)容和課程體系改革的縱深發(fā)展。
　　臨床教學(xué)活動水平高低與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)，加強教學(xué)管理，無疑是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一。作為臨床醫(yī)院，只有營造“領(lǐng)導(dǎo)重視教學(xué)，教師傾心教學(xué)，科研促進教學(xué)，管理服務(wù)教學(xué)，投入優(yōu)先教學(xué)，后勤保障教學(xué)”的良好氛圍，進一步規(guī)范教學(xué)管理，深化教育教學(xué)改革，加強教風(fēng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，才能激勵學(xué)生在規(guī)定的臨床教學(xué)期間刻苦學(xué)習(xí)、積極工作；才能增強學(xué)生競爭意識，提高學(xué)生素質(zhì)；才能培養(yǎng)出真正能適應(yīng)21世紀(jì)科技發(fā)展和社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展要求的高規(guī)格醫(yī)學(xué)人才。