摘要：隨著醫(yī)療改革不斷的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不斷增加。醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中暴露出了一些問題，原有的管理方式已經(jīng)不能適應(yīng)客觀事實(shí)的改變，使得醫(yī)保基金的運(yùn)行面臨風(fēng)險(xiǎn)。面對這種情況，本文通過對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過程中的問題進(jìn)行分析，提出了提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次;健全醫(yī)保基金監(jiān)測機(jī)制;完善醫(yī)保報(bào)銷目錄，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查;制定和完善相關(guān)法律，加大醫(yī)保的宣傳力度;加強(qiáng)信息化建設(shè)等相關(guān)建議，以期對醫(yī)保基金管理起到積極作用。

　　關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)論文發(fā)表,醫(yī)療保險(xiǎn),基金管理,問題,對策

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)政策可持續(xù)的根本保障。完善基金的使用與管理體制，使醫(yī)保基金的運(yùn)行更加科學(xué)合理，提高使用效率，保障基金運(yùn)行安全，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的必然要求。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，同時面臨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步、道德風(fēng)險(xiǎn)加劇、支付方式落后、信息化建設(shè)不足等客觀事實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中存在的問題不斷顯現(xiàn)，嚴(yán)重影響了基金的安全與使用效率。在新時期的背景下，本文通過對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過程中的問題進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況尋求解決問題的宏觀對策。

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的問題

　　1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資不足

　　在基金收繳方面，籌資問題主要體現(xiàn)在保費(fèi)的少繳、拖欠現(xiàn)象比較嚴(yán)重，參保率也不高。很多用人單位為了追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納[1]。企業(yè)臨時職工為了增加個人收入，拒絕繳納保險(xiǎn)。這兩種手段出去對經(jīng)濟(jì)利益的追求少繳或者不繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理帶來了較大的難度，導(dǎo)致籌資不足的問題。

　　1.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長過快

　　我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用的快速增長，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行面臨著巨大的壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的快速增長主要由兩個原因：第一，人口老齡化導(dǎo)致參保人員結(jié)構(gòu)性失衡。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明目前我國已經(jīng)突破了國際公認(rèn)的老齡化國家標(biāo)準(zhǔn)，隨著老齡化比例的不斷提高，在不久的將來我國即將提前到達(dá)“超齡社會”標(biāo)準(zhǔn)。一方面，退休老齡人口享有到達(dá)繳費(fèi)年數(shù)不繳費(fèi)、基金繳納個人自付比例低等政策優(yōu)惠，另一方面，退休人員的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年群體，隨著年齡的不斷增長，慢性病和不可治愈疾病的患病率不斷提高，醫(yī)保基金將需要為其支付大量醫(yī)療費(fèi)用。雖然現(xiàn)在每年的醫(yī)保基金都存在結(jié)余，但是這兩個方面對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的消極作用將逐步擴(kuò)大。人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長對于醫(yī)保基金結(jié)余的沖擊將會越來越大，成為制約醫(yī)保基金運(yùn)行的重要問題。第二，我國醫(yī)療設(shè)備的水平不斷提高，高值耗材、進(jìn)口藥物的使用同樣也推動了保費(fèi)支付的快速增長。2003年我國100萬元以上醫(yī)療設(shè)備為2.25萬臺，2009年增至4.4萬臺。目前，國內(nèi)部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在購置醫(yī)用設(shè)備、引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)時不考慮自身的實(shí)際情況，存在過度追求技術(shù)新、配置高、功能全的現(xiàn)象，使得醫(yī)療資源不能有效利用，醫(yī)保基金的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益均得不到有效保證[2]。

　　1.3道德風(fēng)險(xiǎn)不容小覷

　　近些年來，出于對經(jīng)濟(jì)利益的追求，對于醫(yī)保基金的騙取、套取現(xiàn)象十分嚴(yán)重。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員和醫(yī)療患者都存在尋租行為。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合參保人員進(jìn)行套取醫(yī)保基金，形成醫(yī)患合謀。這種行為造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失。他們往往通過冒名就醫(yī)、偽造病例、掛床住院、變通病種、門診轉(zhuǎn)住院、虛開發(fā)票等手段故意延長其住院的時間，極大地影響了醫(yī)療設(shè)備的使用效率，部分醫(yī)務(wù)人員通過修改將目錄藥品，惡意透支醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　1.4支付方式落后

　　在基金的支付方面，任何單一的付費(fèi)的方式顯然難以適應(yīng)新局面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員又缺乏成本意識。部分地區(qū)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，根據(jù)實(shí)際情況制定醫(yī)保基金的籌集比例與償付標(biāo)準(zhǔn)，但是大量的工作牽制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精力，造成經(jīng)費(fèi)超支，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題，反而造成了醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，沒有達(dá)到支付方式改革的目的。同時，社會保險(xiǎn)法中規(guī)定了醫(yī)保基金先行支付的責(zé)任，但實(shí)際工作中面臨著賠付易、追償難的局面，最終還是要醫(yī)保鑒金買單[3]。

　　1.5信息化建設(shè)不足

　　信息化建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的作用尤為重要，關(guān)系到醫(yī)保基金運(yùn)行和管理中的效率和透明度。我國各地對于醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的開發(fā)情況參差不齊，導(dǎo)致了醫(yī)保基金信息無法統(tǒng)一。一是大大影響了醫(yī)保基金的運(yùn)行效率，對于醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的提高產(chǎn)生負(fù)面影響。二是對醫(yī)保報(bào)銷的時間與準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響。尤其是在異地就醫(yī)患者的報(bào)銷問題上，各個地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)中對于同一種疾病的代碼不同，導(dǎo)致患者的利益無法得到保障。雖然國家對于醫(yī)保系統(tǒng)信息化做出了巨大努力，但是醫(yī)保基金系統(tǒng)的信息化程度仍然不足。

　　2.改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的建議

　　2.1提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次

　　在“分灶吃飯”的財(cái)政體制下，醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)保基金的內(nèi)化功能越強(qiáng)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力也就越強(qiáng)，醫(yī)保制度的可持續(xù)性和穩(wěn)定性也會提高。統(tǒng)籌與公平是醫(yī)保制度發(fā)展的重要方向，要在基金的統(tǒng)籌中把握兩個方面才能確保醫(yī)保基金的使用效率。

　　一是地域內(nèi)統(tǒng)籌，目前我國大部分保險(xiǎn)基金實(shí)行的是縣級統(tǒng)籌，在醫(yī)保制度建立之初，為降低管理難度，實(shí)行較低層次的統(tǒng)籌有利于制度的推廣，但由于參保人員結(jié)構(gòu)性失衡、管理成本及醫(yī)療費(fèi)用不斷增長、基金支付方式落后等因素導(dǎo)致了醫(yī)保基金運(yùn)行效率低、漏洞多、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等問題，探討實(shí)行醫(yī)保基金的省市級統(tǒng)籌是大勢所趨。地域統(tǒng)籌層次的提高，就是用統(tǒng)一、科學(xué)、高效的管理體制來代替將原有多地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管的管理體制。因此，首先應(yīng)統(tǒng)一醫(yī)保政策，科學(xué)合理地測算醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌集與支出水平：其次應(yīng)統(tǒng)一基金管理與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與管理報(bào)銷流程;最后應(yīng)劃分權(quán)責(zé)，合理確定新統(tǒng)籌地區(qū)和原統(tǒng)籌地區(qū)的職權(quán)和責(zé)任，確保基金的運(yùn)行效率[4]。這樣既能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦能力，又保障了群眾的切實(shí)利益。 　　二是制度內(nèi)統(tǒng)籌。隨著醫(yī)改的不斷深化，尤其是大病保險(xiǎn)制度的逐步建立，如何使多種保障制度合理銜接成為基本醫(yī)保制度的新問題。這其中就包括各種制度間的轉(zhuǎn)換，患者的異地就醫(yī)報(bào)銷，籌資分配等諸多需要統(tǒng)籌設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)的問題。

　　2.2健全醫(yī)保基金監(jiān)測機(jī)制，防范基金潛在風(fēng)險(xiǎn)

　　建立醫(yī)保基金監(jiān)測機(jī)制，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保政策是完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和優(yōu)化決策過程的必然要求，也是制定和調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式與標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)[5]。因此要盡快建立完整的醫(yī)保基金監(jiān)測體系：通過確立醫(yī)保指標(biāo)，對醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行管理，對其中的指標(biāo)包括積極籌集、支出及介于趨勢進(jìn)行分析，設(shè)定警戒線。如果出現(xiàn)問題應(yīng)該立即進(jìn)行干預(yù)，一是動態(tài)調(diào)整醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收繳比例與償付標(biāo)準(zhǔn)。二是針對違規(guī)行為進(jìn)行追查，徹底化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.3完善醫(yī)保報(bào)銷目錄，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查

　　結(jié)合醫(yī)藥科技發(fā)展現(xiàn)狀，完善基本醫(yī)保藥品目錄，持續(xù)增加療效好、成本低的基本藥物，加強(qiáng)對藥品合理使用監(jiān)測與經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，推進(jìn)普適性診療技術(shù)的開展，促進(jìn)相關(guān)政策的落實(shí)[6]。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，一是根據(jù)各個地區(qū)和醫(yī)療部門的基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格把關(guān)，對違規(guī)、超標(biāo)問題給予處罰。同時針對“空掛床位”行為制定醫(yī)保查房制度，制止和糾正冒名住院、違規(guī)住院。對于異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的患者進(jìn)行跟蹤，對于可疑病例進(jìn)行發(fā)票，病案等檢查。同時，積極推行醫(yī)保處方權(quán)、專家評審病案、監(jiān)管前置等相關(guān)配套制度。

　　2.4加強(qiáng)信息化建設(shè)

　　信息化建設(shè)的發(fā)展對于醫(yī)保基金的運(yùn)行和管理都有著及其重要的作用。醫(yī)保基金的管理部門應(yīng)該普及醫(yī)保基金系統(tǒng)，相關(guān)人員應(yīng)該加強(qiáng)信息化學(xué)習(xí)。在一定區(qū)域內(nèi)首先實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)統(tǒng)一，建立標(biāo)準(zhǔn)化代碼，使得基金管理系統(tǒng)操作的標(biāo)準(zhǔn)化。在同一系統(tǒng)平臺實(shí)現(xiàn)各個級別的信息共享，實(shí)現(xiàn)信息透明化。隨著醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的不斷提升，醫(yī)保基金各個系統(tǒng)的銜接勢在必行，這對于未來一段時間內(nèi)的信息化建設(shè)提出了更高的要求。醫(yī)保基金的信息化建設(shè)對于醫(yī)保基金發(fā)展的重要性還體現(xiàn)在平衡資金方面，在醫(yī)保基金的運(yùn)行和投資中更好的保障基金安全，維護(hù)基金的可持續(xù)發(fā)展。

　　2.5制定和完善相關(guān)法律，加大醫(yī)保的宣傳力度

　　目前我國涉及醫(yī)保基金管理的法律環(huán)境比較薄弱，一方面專門的相關(guān)法律法規(guī)缺失導(dǎo)致管理者對醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中出現(xiàn)的問題束手無策。另一方面政策執(zhí)行力弱，對具體細(xì)節(jié)和懲罰缺乏具體表述，可操作性差，實(shí)效性不高。為此，建議相關(guān)部門盡快出臺《社會保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》，使得醫(yī)保基金能夠在各個環(huán)節(jié)有法可依，確保基金安全。

　　加強(qiáng)宣傳一方面是針對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，使其熟練掌握醫(yī)保規(guī)章制度。確立醫(yī)保基金這根“高壓線”絕不能觸碰的觀念，建立思想觀念的第一道防線。另一方面加大對參保人員的政策宣傳力度，讓他們確立因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的思想。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]羅健，郭文.我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的問題及對策[J].湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43(4)：84-88

　　[2]錢英，羊月祺.我國大型醫(yī)用設(shè)備管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32(7)：115-116，118.

　　[3]刁海華.關(guān)于對醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的幾點(diǎn)思考[J].經(jīng)營者管理.2014，7： 60.

　　[4]董丹丹，孫紐云，孫冬悅等.醫(yī)保基金有效使用：風(fēng)險(xiǎn)管理，國際經(jīng)驗(yàn)與政策建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(1)：21-27.

　　[5]吳曉峰.德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革[J].國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊，2000， 17(3)：97-103.

　　[6]蔡躍進(jìn).居民醫(yī)療保險(xiǎn)：從試點(diǎn)走向完善[J].中國勞動，2008(7)：10.