摘要：在改革浪潮的推動(dòng)下，醫(yī)療改革也是改善民生的一個(gè)重要方面。本文從計(jì)劃行政途徑和管制行政途徑兩個(gè)方面入手，分別分析了神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”在政策制定和實(shí)施過(guò)程中對(duì)這兩種行政途徑的具體運(yùn)用，得出神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”在實(shí)施過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，以及 “神木模式”的可借鑒之處。

　　關(guān)鍵詞：經(jīng)濟(jì)師職稱(chēng)論文發(fā)表核心期刊,全民免費(fèi)醫(yī)療,計(jì)劃行政途徑,管制行政途徑

　　行政途徑是指行政機(jī)關(guān)運(yùn)用行政權(quán)力解決公共問(wèn)題，或完成行政事務(wù)的路徑或方式。在“全民免費(fèi)醫(yī)療”計(jì)劃與實(shí)施過(guò)程中，運(yùn)用正確的行政途徑是重要的一步。行政途徑的有效與否直接關(guān)系到整個(gè)行政管理的成效。在神木醫(yī)改的過(guò)程中，地方政府主要應(yīng)用了計(jì)劃行政途徑和管制行政途徑。

　　1.計(jì)劃行政途徑在神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”政策制定中的應(yīng)用

　　計(jì)劃行政途徑是一種特殊的行政安排，它是指行政機(jī)關(guān)對(duì)行政環(huán)境和行政需求的不確定性而做出的初步的預(yù)測(cè)，用文字和指標(biāo)等形式表示的在未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)政府行動(dòng)的方向、目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方案。計(jì)劃行政途徑中關(guān)鍵的一步就是對(duì)行政環(huán)境和行政需求的分析。

　　1.1神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”政策實(shí)施的行政環(huán)境分析

　　經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，為政策的實(shí)施奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。神木縣位于陜西省榆林市最北部，地處秦、晉、蒙三省的接壤地帶，是國(guó)家級(jí)陜北能源化工基地的核心區(qū)域。地域廣闊，蘊(yùn)藏著豐富的煤炭、石油、天然氣等數(shù)十種礦產(chǎn)資源，其中以煤炭資源最為富集。“十一五”以來(lái)，神木縣依靠自身資源優(yōu)勢(shì)，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展縣域經(jīng)濟(jì)。2008年，財(cái)政總收入達(dá)到71億元，其中地方財(cái)政收入為16.7億元，人均總產(chǎn)值10040美元，超過(guò)了全面小康社會(huì)人均生產(chǎn)總值3000美元的標(biāo)準(zhǔn)，2008年縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力進(jìn)入全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣，位居92。2009年財(cái)政總收入93.26億元，其中地方財(cái)政收入21.6億元，位居全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣59。2010年，財(cái)政總收入達(dá)到131億元，其中地方財(cái)政收入為28億元，縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力位居全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣第44位。2011年財(cái)政總收入達(dá)到181億元，其中地方財(cái)政收入為45億元，縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力位居全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣第36位。其中地方財(cái)政支出比例中，衛(wèi)生事業(yè)占了14.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)家限定的8%的最低標(biāo)準(zhǔn)。正是由于縣域經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展為“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策的實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

　　經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)所引發(fā)的社會(huì)問(wèn)題，是政策進(jìn)一步實(shí)施的助推器。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的過(guò)程中，也往往會(huì)伴隨有一定的社會(huì)問(wèn)題產(chǎn)生，神木縣亦是如此。由于歷史和現(xiàn)實(shí)因素，神木縣存在著縣富民窮、南北差距大、收入分配不均等現(xiàn)象。雖然神木縣從2002年以來(lái)，GDP增長(zhǎng)速度極快，但人均增長(zhǎng)速度并不明顯，因此，存在著神木縣財(cái)政收入增長(zhǎng)和群眾增收比例不同步的現(xiàn)象。也就是說(shuō)，經(jīng)濟(jì)總量增長(zhǎng)的大部分，并沒(méi)能有效轉(zhuǎn)化為居民收入的增長(zhǎng)。與此同時(shí)，南北城鎮(zhèn)的差距也在逐漸加大，位于神木縣北六鄉(xiāng)的居民，如大柳塔、燕家塔、孫家岔等地由于煤炭資源豐富，居民通過(guò)征地等途徑收入劇增，而位于神木縣南六鄉(xiāng)的居民，如喬岔灘、太和寨、高家堡等地，則完全沒(méi)有享受到資源帶來(lái)的收益。而這種差距，隨著工業(yè)化的推進(jìn)，還有繼續(xù)拉大的趨勢(shì)。在這種情況下，居民有病治不起、不敢治的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。再加上煤炭開(kāi)采誘發(fā)的地質(zhì)災(zāi)害和環(huán)境污染導(dǎo)致的各種疾病的發(fā)生率也相應(yīng)提高。這些因素導(dǎo)致社會(huì)矛盾不斷加深，縣民情緒很大，上訪事件不斷發(fā)生。神木縣政府針對(duì)這一現(xiàn)狀，積極發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，在全縣范圍內(nèi)實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度，將經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果與民眾分享。

　　地方充足的醫(yī)療資源，是政策實(shí)施的保障。神木縣2009年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括村衛(wèi)生室)為350個(gè)，其中縣級(jí)醫(yī)院13所，婦幼保健站、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所各1個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19家，衛(wèi)生所、個(gè)體診所、醫(yī)務(wù)室25家，村衛(wèi)生室290個(gè)。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位1415張，衛(wèi)生人員總數(shù)1869人。通過(guò)各種標(biāo)準(zhǔn)的篩選，神木縣政府最終選出7家醫(yī)院，共計(jì)1243張床位，作為“免費(fèi)醫(yī)療”的共享資源。以當(dāng)時(shí)神木縣不到40萬(wàn)人口的規(guī)模來(lái)計(jì)算，平均每千人擁有4張病床，超出了省衛(wèi)生廳每千人3.17張病床的標(biāo)準(zhǔn)，顯然，神木縣的醫(yī)療資源能夠滿足“免費(fèi)醫(yī)療”所求，這也是“免費(fèi)醫(yī)療”能夠順利實(shí)施的重要保障。

　　1.2神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”政策實(shí)施的行政需求分析

　　公民對(duì)于免費(fèi)醫(yī)療的需求迫切性。伴隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，神木縣出現(xiàn)的縣富民窮、收入分配不均、城鄉(xiāng)差距大等現(xiàn)象，原神木縣縣委書(shū)記郭寶成曾經(jīng)堅(jiān)定的回應(yīng)媒體：絕不能“富財(cái)政，窮百姓”。在免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施之前，郭寶成在親自走訪了很多村鎮(zhèn)以后發(fā)感慨：不僅城里人跟“正式單位”的人員可以享受醫(yī)療政策，低收入人群更需要“免費(fèi)醫(yī)療”政策，因?yàn)樯�病�?duì)于這樣的家庭來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是令他們最無(wú)助的事情，一場(chǎng)大病，就有可能使一個(gè)家庭傾家蕩產(chǎn)，一場(chǎng)大病，就有可能是一家人喪失了生活的勇氣與信心。因此，作為人民的公仆，作為一名公職人員，郭寶成意識(shí)到公民對(duì)于“免費(fèi)醫(yī)療”政策的渴望，也認(rèn)識(shí)到解決人民事關(guān)生存問(wèn)題這樣的重大事件的必要性與迫切性。在這樣的背景下，2009年3月1日，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策開(kāi)始實(shí)行。

　　需求量的測(cè)定，即醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的確定。在免費(fèi)醫(yī)療政策的制定過(guò)程中，政策制定者需要解決的第一個(gè)問(wèn)題就是醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的確定，即到底哪些人可以享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。在以煤炭行業(yè)為主要產(chǎn)業(yè)發(fā)展的神木縣，由于產(chǎn)業(yè)本身屬于資源密集型和人口密集型的性質(zhì)，吸引了大量的外來(lái)人口涌入該地區(qū)。另外，本地的其他資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人口，也為了生存，遷移到煤炭集中區(qū)發(fā)展，這就造成了整個(gè)縣城戶(hù)籍混亂，難以管理的現(xiàn)象，同時(shí)也為醫(yī)療對(duì)象的確定增加了難度。神木縣政策制定者通過(guò)將統(tǒng)計(jì)局，流動(dòng)辦，公安局三個(gè)部門(mén)的人口統(tǒng)計(jì)到一塊，總計(jì)人口為39.2萬(wàn)人，再減去6萬(wàn)流動(dòng)人口，最終確定可以享受“免費(fèi)醫(yī)療”的人口約為33萬(wàn)人。這樣，在需求量確定的情況下，行政人員才可以進(jìn)一步制定相關(guān)的政策。在“免費(fèi)醫(yī)療”政策制定中，只有預(yù)測(cè)出需要服務(wù)的人數(shù)，才能進(jìn)一步預(yù)測(cè)所需的資金和醫(yī)療資源。但是，在政策實(shí)行了5年以后的今天，由于外來(lái)人口一直為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)做貢獻(xiàn)，但享受不到該項(xiàng)服務(wù)而帶來(lái)了新的不公平，也引發(fā)了一定的社會(huì)問(wèn)題，這也體現(xiàn)了行政需求測(cè)定的困難性。 　　2.管制行政途徑在神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”政策實(shí)施中的應(yīng)用

　　行政機(jī)關(guān)在具體實(shí)施行政計(jì)劃的過(guò)程中，難免會(huì)遇到種種問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，這就需要應(yīng)用管制行政途徑來(lái)保證政策能夠順利執(zhí)行。

　　2.1“神木模式”存在的問(wèn)題

　　道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生及其引發(fā)的問(wèn)題。道德風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇內(nèi)被描述為：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在自身利益最大化時(shí)，做出的不利于他人的行為。神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”政策推出以后，也出現(xiàn)了許多道德風(fēng)險(xiǎn)的行為，比如，消費(fèi)者為了享受免費(fèi)或者超低的治療費(fèi)用，小病大養(yǎng)，無(wú)病也要檢查一下的現(xiàn)象極為嚴(yán)重，突如其來(lái)的龐大的求醫(yī)潮使縣級(jí)7家定點(diǎn)醫(yī)院人滿為患，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常運(yùn)行。神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的種種問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　首先，醫(yī)療效率低下，政府財(cái)力不支。自實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”以來(lái)，神木縣7家定點(diǎn)醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象更加嚴(yán)重，造成的“小病住院，大病排不上隊(duì)”的現(xiàn)象也更加嚴(yán)重，使得一些真正需要住院治療的患者錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，得不到真正的治療。這個(gè)時(shí)候，“免費(fèi)醫(yī)療”就像一個(gè)可口的奶油蛋糕，人人都想要分得一份，但是，不容忽視的是，最終買(mǎi)單的是政府。且不說(shuō)自2012年以來(lái)受鄂爾多斯金融危機(jī)影響的神木縣縣政府能否繼續(xù)支撐這筆巨大的醫(yī)療開(kāi)支，就算是2009年政府財(cái)政收入達(dá)到頂峰的縣政府，也不能保證，依靠不可再生資源煤炭發(fā)展的神木縣縣政府，數(shù)十年以后，仍然可以支撐“免費(fèi)醫(yī)療”繼續(xù)走下去。因?yàn)槌��?ldquo;免費(fèi)醫(yī)療”政策以外，神木縣還實(shí)行了12年免費(fèi)義務(wù)教育和學(xué)前教育免費(fèi)，神木縣還得發(fā)展其他公共事業(yè)。

　　其次，不利于真正的民眾健康的維護(hù)。由于“看病不花錢(qián)”，民眾認(rèn)為，得了病只管住院，反正自己不用花錢(qián)，這無(wú)形中就將自己健康的風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)誤的轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院和政府，而民眾自身失去了維護(hù)健康的意識(shí)。而且，對(duì)于沒(méi)有必要住院治療的疾病，經(jīng)過(guò)住院打針輸液這樣一折騰，降低了民眾自身的免疫能力。就這樣， “看病” 與“治病”陷入了一個(gè)惡性循環(huán)的怪圈。這一方面既對(duì)民眾的健康造成危害，也加大了政府醫(yī)療開(kāi)支。

　　再次，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”破壞了市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)。“全民免費(fèi)醫(yī)療”有了定點(diǎn)醫(yī)院，雖然定點(diǎn)醫(yī)院的選擇也是公平合理的，但是，后續(xù)也產(chǎn)生了一些問(wèn)題。由于這7家定點(diǎn)醫(yī)院有了政府這一“保護(hù)傘”，失去了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力，也就放松了提高醫(yī)療服務(wù)水平的警惕，造成了許多醫(yī)療工作人員服務(wù)態(tài)度惡劣，醫(yī)院秩序混亂的局面。相反，沒(méi)有政府保護(hù)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻因?yàn)榉植坏?ldquo;蛋糕”，再?zèng)]有人光顧而難以在市場(chǎng)上立足。

　　最后，造成了資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。神木縣自實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”以來(lái)形成了龐大的求醫(yī)潮，醫(yī)院床位爆滿。部分得了小病的人過(guò)度占用醫(yī)療資源受惠，另一些人就因無(wú)法使用資源而受損。“過(guò)度醫(yī)療”的現(xiàn)象使得醫(yī)療資源不能夠合理利用，進(jìn)而造成了資源的浪費(fèi)。另外，不受政府保護(hù)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于沒(méi)有人光顧而造成了醫(yī)院空閑，一定程度上也是一種資源的浪費(fèi)。

　　2.2管制行政途徑在神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”政策實(shí)施中的具體應(yīng)用

　　管制行政是指行政機(jī)關(guān)運(yùn)用行政權(quán)力剝奪或限制私人自由和權(quán)力，尤其是對(duì)自然壟斷進(jìn)行限制的行政途徑。其本質(zhì)是對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的干預(yù)。管制權(quán)主要分為檢查權(quán)，強(qiáng)制權(quán)和制裁權(quán)。

　　第一，檢察權(quán)在神木“免費(fèi)醫(yī)療”中的運(yùn)用。為了從源頭上杜絕醫(yī)患勾結(jié)，防止公共資源流入私人的腰包，神木縣康復(fù)辦規(guī)定：各定點(diǎn)醫(yī)院的簡(jiǎn)報(bào)統(tǒng)計(jì)每天必須按時(shí)送到主任張波那里進(jìn)行審閱和批復(fù)，康復(fù)辦主任張波審核的時(shí)候主要看兩個(gè)指標(biāo)：一是看剩余病床數(shù)目;二是看報(bào)銷(xiāo)的金額是否符合要求。這樣有利于監(jiān)督“免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施過(guò)程中的漏洞，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。

　　第二，強(qiáng)制權(quán)在神木“免費(fèi)醫(yī)療”中的運(yùn)用。為了防止“小病大養(yǎng)”“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)，神木縣采取了定額制，明確規(guī)定患者每人每日的總費(fèi)用不得超過(guò)400元，人均總住院費(fèi)不得超過(guò)4000元，總住院天數(shù)不得超過(guò)12天。另外還規(guī)定藥品不得超過(guò)醫(yī)藥費(fèi)總額的一半，自費(fèi)藥品比率不得超過(guò)10%，超過(guò)部分由開(kāi)藥醫(yī)生買(mǎi)單。通過(guò)這種強(qiáng)制的方式限制醫(yī)生的不法行為，防止患者為謀取私利而亂開(kāi)藥，隨便住院的現(xiàn)象，以免造成地方財(cái)政資源的額外浪費(fèi)。

　　第三，制裁權(quán)在神木“免費(fèi)醫(yī)療”中的運(yùn)用。對(duì)于不按照《神木縣免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的個(gè)人行為，神木縣采取取消報(bào)銷(xiāo)資格的政策，而對(duì)于不按照《細(xì)則》規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“前三甲”如果費(fèi)用超標(biāo)，將分別處以1.5萬(wàn)元、1萬(wàn)元、0.5萬(wàn)元的罰款。罰款來(lái)源就是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。對(duì)于屢教不改者則暫停或取消定點(diǎn)資格。

　　3.“神木模式”中，地方政府行政途徑應(yīng)用的啟示

　　3.1對(duì)癥下藥，準(zhǔn)確運(yùn)用每種行政途徑

　　“神木模式”中，地方政策制定者準(zhǔn)確運(yùn)用了計(jì)劃行政途徑，在政策制定之初，客觀評(píng)估了神木縣實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的行政環(huán)境，以及量化了神木縣實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的需求，立足縣情，實(shí)事求是，為制定科學(xué)、合理、有效的醫(yī)療制度奠定了良好的基礎(chǔ)。在政策執(zhí)行的過(guò)程中，神木縣地方行政人員本著“一心為民”的原則，運(yùn)用了管制行政途徑，針對(duì)每一項(xiàng)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，都有對(duì)應(yīng)的行政途徑來(lái)加以解決與鞏固，并且將潛在的不和諧因素降到了最低。

　　3.2各種行政途徑結(jié)合使用，使其發(fā)揮了一加一大于二的功效

　　通過(guò)以上分析可以得出，神木“免費(fèi)醫(yī)療”能夠順利進(jìn)行的一個(gè)很重要的因素就是政策制定者和執(zhí)行者在政策實(shí)施過(guò)程中巧妙結(jié)合使用各種行政途徑，使其發(fā)揮了最大的功效。如本文中所運(yùn)用到的計(jì)劃行政途徑和管制行政途徑，如果行政決策和行政執(zhí)行時(shí)將二者分開(kāi)使用，只運(yùn)用其中一種途徑，而不是結(jié)合起來(lái)使用，則未必會(huì)得到事半功倍的效果。

　　3.3各種行政途徑的應(yīng)用都是以改善民生，保障人民的根本利益為出發(fā)點(diǎn)

　　神木縣經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)固然很快，出現(xiàn)了暫時(shí)的富裕與繁華的景象，但這只是相對(duì)于其過(guò)去或者相對(duì)于其周邊的縣城或地區(qū)而言，與中國(guó)其他發(fā)達(dá)地區(qū)相比，差距還是存在的，特別是貧富差距還是很大的。但是，神木縣為何能在破解民生難題上先行一步?這就從側(cè)面反映出該縣行政人員“以人為本”、“與民同在”，切實(shí)解決老百姓關(guān)心的問(wèn)題，將改善民生為己任，保障老百姓的根本利益為出發(fā)點(diǎn)的決心與行動(dòng)。雖然不能預(yù)測(cè)神木的路能走多久，但在這個(gè)基礎(chǔ)上制定的政策，其科學(xué)性和可行性還是成功的，對(duì)其它地區(qū)的醫(yī)療改革有很強(qiáng)的借鑒意義。

　　3.4與時(shí)俱進(jìn)的研究新的行政途徑，解決不斷出現(xiàn)的新問(wèn)題

　　神木縣自實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”5年以來(lái)，公眾對(duì)于醫(yī)療資源的消費(fèi)逐漸趨于理性，但隨之而來(lái)必然會(huì)有一些新的問(wèn)題誕生，作為行政管理研究人員，我們也應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注這一政策實(shí)施的動(dòng)態(tài)，研究新的行政途徑，以便在出現(xiàn)新問(wèn)題的時(shí)候，提出一些借鑒性的意見(jiàn)和建議。

　　4.結(jié)語(yǔ)

　　時(shí)至今日，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策實(shí)行5年了，在政策實(shí)施過(guò)程中，到底運(yùn)用何種行政途徑是科學(xué)的，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。但不容忽視的是政策制定者為民服務(wù)的初衷，這也符合我國(guó)改革過(guò)程中所一直倡導(dǎo)的“以人為本”思想，希望當(dāng)今執(zhí)政者能夠本著這一原則，利，為民所謀;事，為民說(shuō)辦;話，為民所說(shuō)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]夏書(shū)章.行政管理學(xué)[M].中山大學(xué)出版社，2003.

　　[2]張國(guó)慶.行政管理學(xué)概論[M].北京大學(xué)出版社，2000.

　　[3]毛瑛，楊昌國(guó)，黨靜萍，陳其明，王美娟，張仁吉，張婷婷，王明旭，胡書(shū)孝.陜西省神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”醫(yī)改運(yùn)行機(jī)制評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010(9).

　　[4]楊甜.地方政府公共服務(wù)有效供給研究[D].西南交通大學(xué)2010.

　　[5]史張宇.神木醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的階段性評(píng)價(jià)[D].西北大學(xué)2012.

　　[6]顧昕，朱恒鵬，余暉.“全民免費(fèi)醫(yī)療”是中國(guó)全民醫(yī)保的發(fā)展方向嗎?[J].中國(guó)市場(chǎng).