社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。本文是一篇社會學研究期刊投稿的論文范文，主要論述了社會醫(yī)療保險費用控制機制研究。

　　〔摘要〕 “看病貴、看病難”是醫(yī)療保險體系亟待解決的問題，醫(yī)療費用快速增長，加劇了這一問題，控制醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)揮有限醫(yī)療保險基金基本健康保障功能成為必要。文章從道德風險、制度缺陷、政府責任和資源配置四個方面，分析醫(yī)療費用不合理增長原因。在醫(yī)療費用控制策略選擇上，依據(jù)醫(yī)療費用控制內在機理，結合不同類型的醫(yī)療費用控制形式，構建了需方費用控制、供方費用控制、供需雙方費用控制和系統(tǒng)改革費用控制四種醫(yī)療費用控制機制，并進一步提出從參保人和醫(yī)療費用產生的源點處進行醫(yī)療費用控制。

　　〔關鍵詞〕 醫(yī)療保險費用,運行機理,道德風險,控制機制

　　一、社會醫(yī)療保險運行機理

　　社會醫(yī)療保險市場不同于一般商品市場，一般商品市場是買方和賣方間的二角關系，簡易運行機理是以買方和賣方雙方自愿，買方向賣方支付費用，賣方給買方提供商品或服務。而社會醫(yī)療保險市場的運行機制是建立在法規(guī)制度之上，參保人向醫(yī)療保險機構繳納保費，醫(yī)療機構為參保患者提供診斷和治療服務，醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險機構支付。社會醫(yī)療保險市場有了醫(yī)療保險機構加入，就不再是醫(yī)療服務需求方和醫(yī)療服務供給方二者間的買賣關系，而是參保方、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間的三角混合關系。〔1〕

　　社會醫(yī)療保險的簡易運行機理如圖1所示，在政府和市場兩大外部因素作用下，參保人按規(guī)定的繳費標準向醫(yī)療保險機構繳納醫(yī)療保險費用，獲取基本醫(yī)療健康保障權利，醫(yī)療保險機構承擔保障參保人在患病時的基本醫(yī)療救治和健康保障需求;參保人在患病時訴求于醫(yī)療機構獲得疾病的診斷和治療服務，醫(yī)療機構按要求為參保患者提供醫(yī)療服務，滿足參保患者醫(yī)療需求;參保患者不直接向醫(yī)療機構支付全額醫(yī)療費用，醫(yī)療費用的支付主要由醫(yī)療保險機構代為支付，醫(yī)療保險機構按照不同支付方式向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構實行管理監(jiān)督，醫(yī)療機構按照支付合約履行救治參保病人職責。由此，在社會醫(yī)療保險市場中，參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間的三角混合關系實為兩兩制度契約關系，參保人與醫(yī)療保險機構間是基本醫(yī)療健康權的保障和被保障關系，參保人與醫(yī)療機構之間是醫(yī)療服務的訴求與滿足關系，醫(yī)療保險機構和醫(yī)療機構之間是醫(yī)療費用支付管理和被管理關系。

　　因此，社會醫(yī)療保險制度的通暢運行離不開參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間制度契約和諧，需要在社會契約之下〔2〕，實現(xiàn)參保人與醫(yī)療保險機構之間權利與義務的對等，參保對象努力參保，醫(yī)療保險機構應保盡保;規(guī)范參保人與醫(yī)療機構的行為，使參保患者理性就醫(yī)，醫(yī)療機構合理行醫(yī);明確醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構的職責，醫(yī)療保險機構監(jiān)督管理有能有效，醫(yī)療機構提供的服務質優(yōu)價廉;促使參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間利益協(xié)調。

　　二、社會醫(yī)療保險費用控制

　　社會醫(yī)療保險主體多元化給社會醫(yī)療保險市場的治理帶來困難，醫(yī)療保險機構參與醫(yī)療保險市場，改變了利益相關方的理性抉擇。〔3〕在醫(yī)療保險制度之前，患者需要全額支付醫(yī)療服務費用，處于弱勢地位，醫(yī)療機構在信息不對稱的保護下，利用自身信息優(yōu)勢為己謀利。醫(yī)療保險機構參與醫(yī)療保險市場，建立社會醫(yī)療保險制度，一定程度上轉變了病人就醫(yī)過程中的被動局面，保障了人們基本健康保障需求。醫(yī)療保險機構改變了病人直接向醫(yī)療機構支付全額醫(yī)療費用的狀況，醫(yī)療保險機構承擔起醫(yī)療費用集中支付的職責，這一付費方式一方面保障了人們基本醫(yī)療健康需求，另一方面刺激了醫(yī)療服務需求和增加醫(yī)療衛(wèi)生資源消費的傾向。〔4〕

　　醫(yī)療費用由第三方支付，參保患者的弱勢地位和被動處境得以改善，同時減少醫(yī)療市場信息不對稱造成的社會利益損失。然而，由于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷，各主體的行為發(fā)生異化，導致參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構間的契約關系面臨危機。參保患者趨高就醫(yī)，醫(yī)療機構誘導消費，醫(yī)療費用支付方式缺乏約束力，致使道德風險頻發(fā)，醫(yī)療費用快速不合理增長，醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行面臨威脅，社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

　　社會醫(yī)療保險制度的無障礙運轉和可持續(xù)發(fā)展要求，必須控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。不完善的社會醫(yī)療保險制度是醫(yī)療費用不合理增長的制度性原因〔5〕，實現(xiàn)醫(yī)療費用控制需要不斷完善醫(yī)療保險制度，通過制度改革落實社會醫(yī)療保險各主體的行為管控。醫(yī)療費用控制需要清楚認識醫(yī)療費用控制內在機理，醫(yī)療費用控制過程也是各主體間利益協(xié)調過程。醫(yī)療費用控制的宗旨是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度內部和外部整體利益的協(xié)調;醫(yī)療費用控制的切入點是解決社會醫(yī)療保險領域信息不對稱的問題，消除信息優(yōu)勢和信息劣勢的差異影響，力求信息均衡;醫(yī)療費用控制的發(fā)力點醫(yī)療保險機構，承擔醫(yī)療費用控制的重要角色，是醫(yī)療費用控制的施控主體;醫(yī)療費用控制的目標對象是參保人和醫(yī)療機構，需要明確參保人和醫(yī)療機構的角色定位，遏制參保人和醫(yī)療機構的趨利動機，激勵、約束參保人和醫(yī)療機構的行為選擇。〔6〕醫(yī)療費用控制的內在機理如圖2所示。

　　三、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制類型

　　根據(jù)醫(yī)療費用控制內在機理，從不同的角度考量，可以得出五種醫(yī)療費用控制類型，分別是逐利約束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、機構主導控制型和利益協(xié)調控制型。

　　(一)逐利約束控制型

　　約束參保人逐利動機是醫(yī)療費用控制的重要結點之一，參保人患病時的就醫(yī)行為直接影響醫(yī)療消費多少和醫(yī)療費用的高低，深層次影響社會醫(yī)療保險制度能否可持續(xù)性發(fā)展。參保患者趨利性影響其就醫(yī)行為選擇，不同的就醫(yī)行為選擇決定了不同的醫(yī)療服務消費量和醫(yī)療費用支付額。醫(yī)療資源的有限性約束了參保人逐利需求，這也是逐利約束型費用控制的歸結點，逐利約束費用控制機理的立足點是緩解醫(yī)療資源的有限性和參保人逐利無限性之間的矛盾。逐利約束型費用控制機理如圖3所示。 　　(二)角色定位控制型

　　公立醫(yī)療機構公益性角色定位和角色維護是社會醫(yī)療保險制度運行的關鍵，醫(yī)療機構的行為決定了醫(yī)療費用產生的多少，是醫(yī)療費用控制的重點施控對象和實施主體。若醫(yī)療機構公益性角色定位不明，公益性讓位于營利性，在趨利本性驅使下，醫(yī)療機構行醫(yī)選擇勢必會推高醫(yī)療服務價格和增加醫(yī)療服務數(shù)量，結果致使醫(yī)療費用支付額度虛高。角色定位型費用控制所需解決的關鍵問題是，處理好公立醫(yī)療機構的公益性角色定位和角色維護問題。角色定位型費用控制機理如圖4所示。

　　(三)信息均衡控制型

　　社會醫(yī)療保險市場信息不對稱特征明顯，信息存在優(yōu)勢和劣勢差異，影響參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構之間兩兩制度契約關系的協(xié)調，因此，打破信息壟斷，均衡參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三者間的信息差別，成為保障社會醫(yī)療保險制度順暢運作的關鍵，是醫(yī)療費用控制著手點的重要內容。信息不對稱影響醫(yī)療保險機構的監(jiān)督管理效力，影響醫(yī)療機構的醫(yī)療供給行為，影響參保患者的就醫(yī)選擇，最終都作用在醫(yī)療費用支付額上，進而會影響醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，有限的醫(yī)療保險基金對信息不對稱的影響做出反應，提出信息均衡要求。信息均衡型費用控制機理如圖5所示。

　　(四)機構主導控制型

　　醫(yī)療保險基金的財權和醫(yī)療費用支付的事權統(tǒng)一于醫(yī)療保險機構，決定了醫(yī)療保險機構在醫(yī)療費用控制中的核心地位。特定醫(yī)療保障水平下，既要實現(xiàn)居民基本醫(yī)療健康保障的目標，又要保證醫(yī)療保險基金的收支平衡。醫(yī)療保險機構的財權和事權集中體現(xiàn)在醫(yī)療費用的支付上，不同的醫(yī)療費用支付方式會引導參保患者和醫(yī)療機構做出不同的行為選擇，產生不同醫(yī)療費用結果。醫(yī)療保險機構必須調整醫(yī)療費用支付方式，實施兼具激勵和約束效力的費用支付方式，科學引導參保患者和醫(yī)療機構的行為選擇。機構主導型費用控制機理如圖6所示。

　　(五)利益協(xié)調控制型

　　社會醫(yī)療保險制度內各主體和制度外各因素間利益協(xié)調是制度可持續(xù)的基礎，社會醫(yī)療保險制度受政府和市場的影響，保障社會醫(yī)療保險制度的運行順暢需要政府、市場和社會醫(yī)療保險制度間整體利益協(xié)調，穩(wěn)控醫(yī)療費用開支，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金平穩(wěn)收支。在整體協(xié)調的目標要求和資源有限性約束下，需要政府、醫(yī)療制度和市場利益協(xié)調互動，政府和醫(yī)療制度通過政府投入與醫(yī)療制度反饋實現(xiàn)利益協(xié)調，市場和醫(yī)療制度依照同樣的路徑實現(xiàn)利益合理分配，醫(yī)療制度內部通過明確參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構權責實現(xiàn)制度內部利益協(xié)調。整體利益協(xié)調型費用控制機制如圖7所示。

　　四、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用不合理增長原因分析

　　(一)道德風險是醫(yī)療費用不合理增長的源點

　　道德風險始于海上保險，指在信息不對稱下被保險人通過刻意制造保險事故不正當獲取保險金的行為。Arrow最早將道德風險引入到醫(yī)療市場當中進行分析，提出了道德風險的存在是導致醫(yī)療市場失靈的重要原因。〔7〕在醫(yī)療保險領域中，道德風險的表現(xiàn)突出。醫(yī)療保險道德風險形式有基本形式和補充形式之分，前者包括參保人道德風險、醫(yī)療機構道德風險和醫(yī)療保險機構道德風險三種，后者是指在基本道德風險基礎之上衍生的道德風險形式，主要是醫(yī)患合謀共同詐保的道德風險。縱觀醫(yī)療保險領域道德風險的各種形式，醫(yī)療機構的道德風險是影響最大的道德風險形式，居于醫(yī)療保險市場道德風險“策源地”的地位。〔8〕

　　社會醫(yī)療保險道德風險產生的原因有以下幾點。首先，“理性經濟人”的逐利動機是道德風險產生的根本原因。參保患者和醫(yī)療機構“理性人”趨利行為是道德風險行為發(fā)生的內在關鍵因素，處于主導作用位置。其次，信息不對稱是道德風險產生的主要原因。醫(yī)療保險市場中信息不對稱問題顯著，醫(yī)療機構處于信息壟斷優(yōu)勢地位，而參保患者和醫(yī)療保險機構處于信息弱勢地位〔9〕，信息不對稱狀況的存在刺激了道德風險的產生。再次，制度漏洞是道德風險產生的誘發(fā)條件。醫(yī)療保險制度不完善，給道德風險的發(fā)生提供了空間。最后，誠信缺失影響道德風險的產生。參保患者、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構誠信缺失，在行為選擇上出現(xiàn)內在不自覺。

　　社會醫(yī)療保險領域中的道德風險屬性有別于一般商品市場中的道德風險，有其屬性的特殊一面。若以“經濟人”趨利動機視為一般商品市場道德風險的自然屬性，那么醫(yī)療保險中的道德風險具有制度性的非自然屬性，這種制度性的非自然原因就是醫(yī)療保險道德風險性質的特殊之處，醫(yī)療保險道德風險產生于醫(yī)療保險制度本身〔10〕，所以說，醫(yī)療保險中的道德風險具有自然的和制度的雙重屬性。道德風險的自然屬性是醫(yī)療保險道德風險產生的基礎，非自然制度屬性是刺激因素。

　　(二)醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費用不合理增長

　　醫(yī)療資源配置合理與否，直接關系到參保患者就醫(yī)選擇，關系到能否實現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的目標，也關系到醫(yī)療倫理問題。〔11〕醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費用的不合理增長，我國醫(yī)療資源的非均衡配置表現(xiàn)在，城市醫(yī)療資源內部、農村公共醫(yī)療資源和城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源非均衡三個方面。首先，城市內部醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療資源大多集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構的醫(yī)療資源不足，醫(yī)療資源配置沒有應對好疾病譜變化，醫(yī)療資源利用效率低。其次，農村公共醫(yī)療資源配置缺乏公平。數(shù)量龐大的農民階層沒有擁有與其數(shù)量相匹配的醫(yī)療資源〔12〕，農村公共醫(yī)療資源面臨基本健康保障無法滿足和基層醫(yī)療資源閑置的兩難困境。最后，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均衡。城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療資源配置的異化問題突出〔13〕，醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間配置非均衡，醫(yī)療資源地區(qū)間配置不合理，各層級醫(yī)療服務體系醫(yī)療資源配置不當，醫(yī)療機構內部不同醫(yī)療項目間醫(yī)療資源配置扭曲。

　　醫(yī)療資源配置不合理，會導致基本醫(yī)療服務的可及性、公平性和效率性缺失。醫(yī)療資源配置重治輕防，缺乏長遠效益。醫(yī)療資源集中在大城市和大醫(yī)院，廣大農村地區(qū)和基層醫(yī)療機構醫(yī)療資源匱乏，基層醫(yī)療機構在基本醫(yī)療服務提供上有心無力，致使一部分患病人群得不到基本醫(yī)療服務，“看病難”問題依舊棘手，醫(yī)療資源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不進入大醫(yī)院進行治療，門診費、住院花費大為提高，醫(yī)療費用增長迅速，“看病貴”問題仍然突出。此外，基層醫(yī)療資源得不到充分利用而產生資源閑置和浪費，醫(yī)療資源配置缺乏效率性。 　　(三)醫(yī)療保險制度缺陷和政府責任缺失推動了醫(yī)療費用不合理增長

　　制度缺陷主要表現(xiàn)在醫(yī)療費用的支付方式上，第三方集中付費沒有發(fā)揮應有作用，醫(yī)療費用支付方式未能建立起有效的激勵、約束和監(jiān)督機制，參保患者和醫(yī)療機構行為選擇約束不力，不合理的醫(yī)療服務需求和供給大量產生，醫(yī)療保險費用虛高。在醫(yī)療保險制度運行過程中，政府未能做到為醫(yī)療保險制度保駕護航，存在政府責任缺失的問題。第一，政府職能定位不明。政府缺乏對醫(yī)療保障特殊性的準確認識〔14〕，沒有區(qū)分好政府與市場的責任邊界，政府過分相信和依賴市場的作用。第二，沒有解決好醫(yī)療保險突出矛盾。政府沒有處理好醫(yī)療保險領域的三大矛盾〔15〕，一是無限的健康需求與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給之間的矛盾;二是窮人利用不足和富人利用過度之間的矛盾;三是醫(yī)療價格和制度覆蓋目標之間的矛盾。第三，沒有維護好醫(yī)療保險制度運轉。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，政府投入總量有限，結構不合理，各級政府責任邊界模糊，財權事權不統(tǒng)一，醫(yī)療保險制度專項法律法規(guī)缺失，基本醫(yī)療保險制度三制并存，缺乏公平。

　　醫(yī)療保險制度缺陷的影響是，醫(yī)療費用第三方集中支付約束效應和醫(yī)療費用控制效力未能發(fā)揮，醫(yī)療費用支付方式未能做到合理引導參保患者理性就醫(yī)，沒有達到激勵、約束和規(guī)范醫(yī)療機構行醫(yī)，醫(yī)療費用增長迅速。政府責任缺失的影響表現(xiàn)在：其一，醫(yī)療保險法律法規(guī)不完善，居民的醫(yī)療保障不力、健康訴求無門;其二，醫(yī)療保險制度設計沒有克服參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構的機會主義行為，參保患者過度消費、醫(yī)療機構誘導需求和醫(yī)療保險機構監(jiān)管不力現(xiàn)象依舊存在;其三，政府和市場責任邊界劃分不清，政府主體責任缺失，補償醫(yī)院的機制扭曲，過度依賴市場，醫(yī)療資源壟斷集中，醫(yī)療價格虛高;其四，醫(yī)療保險公平和效率缺失，各級政府財權和事權不對等，政府投入重城輕鄉(xiāng)，重治輕防，醫(yī)療衛(wèi)生投入總量有限，結構不合理，這樣的結果是，一方面部分醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置，造成資源浪費，另一方面部分人群的醫(yī)療服務可及性面臨問題。

　　五、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制措施

　　(一)依托社區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務有機結合

　　基于“經濟人”逐利動機和醫(yī)療消費趨高心理，參保患者不合理的就醫(yī)行為刺激了醫(yī)療費用的增長。此外，機會主義下參保患者就醫(yī)道德風險行為加劇了醫(yī)療保險費用的不合理增長。因此，在醫(yī)療費用的需方控制上，需要解決兩個方面問題，一是化解需方道德風險，二是引導參保患者合理就醫(yī)。

　　化解參保患者道德風險，需要抑制參保患者逐利動機，消除參保患者醫(yī)療消費趨高心理，源頭約束參保患者道德風險行為。應發(fā)揮醫(yī)療保險費用償付機制的行為管理和風險控制兩大功能〔16〕，設定合理的醫(yī)療費用個人負擔比例，使“起付線、共付線和封頂線”能夠強化參保患者的醫(yī)療費用意識，抑制參保患者不合理醫(yī)療服務需求，約束參保患者道德風險行為。引導參保患者合理就醫(yī)，需要激勵參保患者做出費用低效果好的就醫(yī)選擇。醫(yī)療費用支付需要向社區(qū)醫(yī)療傾斜，重視社區(qū)門診費用補償，加強基層醫(yī)療機構服務能力建設，借此激勵參保患者小病、常見病不出社區(qū)，實現(xiàn)合理就醫(yī)。此外，推進公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療保險制度的有機結合，取長補短，發(fā)揮好社會醫(yī)療保險和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的協(xié)同效應。一方面，保障理念由事后救治向事前預防傾斜，注重預防保健的功能，加強健康教育與健康促進，從源頭入手遏制需方道德風險行為;另一方面，完善以社區(qū)醫(yī)療機構為基礎的雙向動態(tài)轉診制度，在制度上強制約束參保患者就醫(yī)行為，發(fā)揮好公共醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置功能。

　　基于此，得到醫(yī)療保險需方費用控制措施，即依托社區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務有機結合。其機理是，以社區(qū)為平臺，做好社區(qū)醫(yī)療機構吸引力建設，通過增加基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化基層醫(yī)療機構醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療機構的疾病診斷和疾病治療水平，增加在基層醫(yī)療機構診斷和治療的醫(yī)療費用報銷比例，依托專家影響力，建立社區(qū)醫(yī)療機構專家坐診機制，強化基層醫(yī)療機構的吸引力;力促醫(yī)療保險制度和公共衛(wèi)生服務協(xié)同銜接，保健預防和患病救治并重;償付機制和雙向轉診機制科學合理，促進參保患者理性就醫(yī)。醫(yī)療保險需方費用控制機制如圖8所示。

　　(二)明晰角色定位實現(xiàn)公立醫(yī)療機構社會公益性

　　公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的主體機構，在實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生社會公益性中擔當著重要角色。當下“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制問題突出，公立醫(yī)療機構公益性缺失。異化的補償機制侵蝕公立醫(yī)療機構社會公益性，加劇醫(yī)療機構逐利行為，因此，需要清楚界定醫(yī)療機構社會公益性角色，實現(xiàn)醫(yī)療保險供方費用控制。供方費用控制是醫(yī)療保險費用控制的重點和難點，重要性體現(xiàn)在醫(yī)療機構在醫(yī)療保險費用中擔當“創(chuàng)造者”的角色〔17〕，困難性表現(xiàn)在，醫(yī)療機構較之于參保人和醫(yī)療保險機構，處于信息壟斷優(yōu)勢地位，信息均衡困難。

　　實現(xiàn)醫(yī)療保險供方費用控制，首先，要明晰公立醫(yī)療機構角色定位，維護公立醫(yī)療機構社會公益性。〔18〕需要轉變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，改革醫(yī)務人員收入分配制度，從源頭上抑制醫(yī)療機構趨利動機，遏制供方道德風險行為。其次，要調整醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制被動地位，實現(xiàn)醫(yī)療機構醫(yī)療費用主動控制。建立起醫(yī)療機構的激勵與約束機制，使醫(yī)療機構化消極被動為積極參與，應對醫(yī)療費用控制，實施有效的內部競爭管理。一是轉變相對單一的醫(yī)療費用項目付費支付方式，構建科學合理的復合式費用支付體系，改變醫(yī)療費用被動支付的局面;二是加強信息系統(tǒng)建設，推進各方信息融合，實現(xiàn)參保患者信息、醫(yī)療資源信息和醫(yī)療保險信息資源共享，實施信息管理和信息監(jiān)管;三是建立醫(yī)療信息公開機制，弱化信息不對稱對醫(yī)療機構的保護作用，削減信息不對稱的不良影響。再次，合理設置基本藥品目錄和診療目錄，維護基本醫(yī)療保險的基本健康保障功能。另外，醫(yī)療技術引進按需增減，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和效率利用目標。最后，行為約束他律機制和自律機制缺一不可。一方面，依據(jù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險機構對醫(yī)療機構制度性監(jiān)督管理;另一方面，建立醫(yī)生和醫(yī)療機構的信譽機制，加強醫(yī)務人員醫(yī)德教育，要強化醫(yī)生的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，明確醫(yī)生的權責范圍，規(guī)范醫(yī)生的疾病診治和醫(yī)療用藥行為。 　　由此，明確了醫(yī)療費用供方控制方向，即努力轉變醫(yī)療機構在費用控制上的被動局面，變外部壓力為內部動力，推進醫(yī)療機構內部管理創(chuàng)新達到供方醫(yī)療費用的控制效果。醫(yī)療保險費用供方控制機理是，明確醫(yī)療機構的公益性角色定位，通過信譽機制、監(jiān)督機制、補償機制和信息公開機制建立醫(yī)療機構外部壓力;在醫(yī)院內部，建立起醫(yī)務人員、醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療機構藥品目錄和診療目錄的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構實施信息系統(tǒng)管理;利用信息系統(tǒng)構建復合式醫(yī)療費用支付體系，落實醫(yī)療信息、醫(yī)務信息和醫(yī)保信息披露;改革醫(yī)務人員的薪酬體系，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育，構建醫(yī)務人員的信譽機制。醫(yī)療保險供方醫(yī)療費用控制機制如圖9所示。

　　(三)約束行為選擇促進醫(yī)療服務供需合理化

　　醫(yī)療費用控制結點是對參保患者和醫(yī)療機構的行為進行約束，實質上就是要規(guī)避參保患者和醫(yī)療機構的道德風險。供方道德風險處于醫(yī)療保險領域道德風險“策源地”的位置，是醫(yī)療費用不合理增長的主導者。醫(yī)療機構道德風險行為引發(fā)并影響參保患者道德風險行為的產生，所以，醫(yī)療機構應是醫(yī)療保險費用控制的重點對象。但是，不能忽視對參保患者的醫(yī)療費用控制，醫(yī)療費用控制必須兼顧參保患者和醫(yī)療機構。控制醫(yī)療機構行為目的是保障醫(yī)療服務提供的合理化，控制參保患者行為目標是引導醫(yī)療服務需求合理化方面，從而實現(xiàn)醫(yī)療市場特殊合理化要求下的醫(yī)療服務供需均衡。

　　在約束參保患者和醫(yī)療機構行為，促進醫(yī)療服務供給與需求合理化方面，需要做好以下幾點：第一，明確醫(yī)療費用施控主體職責。財權和事權的統(tǒng)一，決定了醫(yī)療保險機構在醫(yī)療保險費用控制中的關鍵性作用，是醫(yī)療費用的最佳施控主體，應發(fā)揮醫(yī)療保險機構的醫(yī)療費用控制職能，利用好醫(yī)療費用的集中支付效能。措施選擇上，需要推進醫(yī)療費用支付方式改革，促進醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構風險共擔，促使醫(yī)療機構醫(yī)療服務提供合理化，強化參保人的費用意識，約束參保患者就醫(yī)行為，促使醫(yī)療服務需求合理化。第二，清楚認識醫(yī)療費用控制對象和費用控制節(jié)點。醫(yī)療費用控制的對象是參保患者和醫(yī)療機構，其中，醫(yī)療機構是醫(yī)療費用控制的重要對象，參保患者的醫(yī)療費用控制同樣不可忽視。醫(yī)療費用控制的結點是約束引導參保患者和醫(yī)療機構的行為選擇，實現(xiàn)醫(yī)療服務供需合理化均衡。第三，建立健全信任信譽機制。信任信譽機制建設是醫(yī)療費用控制不可或缺的考量因素，參保患者醫(yī)療需求與醫(yī)療機構醫(yī)療供給之間的平衡需要信任信譽機制維系，醫(yī)療機構與醫(yī)療保險機構之間的利益協(xié)調也需要信任信譽機制維護，參保患者與醫(yī)療保險機構之間的關系和諧也需要信任信譽機制保障。第四，重視內在自覺意識培養(yǎng)。參保患者、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構的內在自覺作用影響各自行為的選擇，參保患者的內在自覺表現(xiàn)在合理就醫(yī)上，醫(yī)療機構的內在自覺體現(xiàn)在醫(yī)療服務合理供給上，醫(yī)療保險機構的內在自覺展現(xiàn)在積極主動履行自身職責，應當重視參保患者的就醫(yī)道德、醫(yī)療機構的職業(yè)道德和醫(yī)療保險機構的社會公德教育。

　　因此，得到供需雙方醫(yī)療費用控制路徑，即約束參保患者和醫(yī)療機構行為選擇，促進醫(yī)療服務供需合理化。醫(yī)療保險供需雙方費用控制機理是，對參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構采取強制控制和軟性約束并施的策略，依靠外部硬性控制機制和內部德育自省約束機制，規(guī)范引導參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構的行為，力求達成參保患者合理就醫(yī)，醫(yī)療機構規(guī)范行醫(yī)，醫(yī)療保險機構監(jiān)管有效;醫(yī)療保險機構依托信息系統(tǒng)，對醫(yī)療機構和參保患者進行硬性監(jiān)督管理，通過醫(yī)療費用支付方式改革強制約束醫(yī)療機構和參保患者的行為選擇，力求實現(xiàn)醫(yī)療服務供需合理化;加強醫(yī)療機構的信任、信譽機制建設，重視對醫(yī)療機構醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，突出醫(yī)療機構自治約束的作用;加大合理就醫(yī)宣傳，提升參保患者就醫(yī)道德素質;重視醫(yī)療保險機構社會公德教育，敦促醫(yī)療保險機構履行醫(yī)療保障義務。

　　(四)醫(yī)療系統(tǒng)改革保障制度可持續(xù)性發(fā)展

　　實施醫(yī)療費用控制是為了消除醫(yī)療費用不合理增長的影響，保障社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。社會醫(yī)療保險制度作為一項社會政策，制度的通暢運轉與政府和市場緊密相連，離不開政府的投入和市場的補充，因此，在醫(yī)療保險費用控制上，并非單一費用控制主體就能達成，需要相關各方協(xié)調配合，共同參與，推進社會醫(yī)療保險制度系統(tǒng)改革。

　　醫(yī)療保險費用控制應從制度的頂層設計入手，進行系統(tǒng)改革。首先，推進社會醫(yī)療保險保障義務、保障能力和保障水平建設。需要政府主導，維護社會醫(yī)療衛(wèi)生服務社會公益性。其一，落實全民醫(yī)保，實現(xiàn)應保盡保，保障健康公平〔19〕;其二，推進醫(yī)療保險制度改革，落實基本社會醫(yī)療保險與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效銜接;其三，聯(lián)動推進醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品成產流通體制改革，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療健康保障功能;其四，加大政府投入，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源總量配置與結構配置，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、公平性和效率性;其五，推進醫(yī)療費用支付方式改革。其次，利用好市場和社會的有效補充。市場和社會是對政府的有效補充，市場和社會的補充表現(xiàn)在：私立醫(yī)院為參保人提供更高質量的醫(yī)療服務;商業(yè)健康保險為參保患者提供更高層次的健康保障;醫(yī)藥價格和醫(yī)療資源配置市場化可以為醫(yī)療保險市場增添活力，公益慈善組織可以為基本醫(yī)療保險制度補充力量。再次，保障參保患者的主體性。參保患者的主體性表現(xiàn)在對醫(yī)藥和醫(yī)療機構的自由選擇上，參保患者的自由選擇是醫(yī)療衛(wèi)生服務市場競爭機制和淘汰機制形成的基礎，使醫(yī)藥和醫(yī)療服務朝著質優(yōu)價廉方向發(fā)展。再者，明確醫(yī)療保險各主體的權責范圍。厘清參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構三方利益關系，實現(xiàn)三方利益協(xié)調，包括參保人和醫(yī)療機構之間的供給需求關系協(xié)調，參保人和醫(yī)療保險機構之間的權利義務關系協(xié)調，醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構之間的支付關系協(xié)調。最后，轉變醫(yī)療保障理念。既要重視疾病救治，又要重視健康教育和疾病預防，實現(xiàn)預防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好預防保障的長遠效益。

　　所以，社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用系統(tǒng)改革控制的機理是：依據(jù)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的宗旨，轉變基本醫(yī)療保險保障理念，兼顧疾病事后治療和事前預防;實現(xiàn)醫(yī)療保險與基本衛(wèi)生服務的有機結合;合理劃分政府、市場和社會的責任邊界，妥善處理好政府、市場、社會和醫(yī)療保險制度之間的關系;加強醫(yī)療保險制度保障義務、保障能力和保障水平建設，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、公平性和效率性，維護社會醫(yī)療衛(wèi)生的社會公益性;利用市場和社會的有效補充，彌補政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務的不足，促進市場競爭機制、質量淘汰機制和供需自由機制完善;尊重參保患者行為選擇自主性，通過參保患者的自主選擇，推進醫(yī)藥和醫(yī)療服務朝著質優(yōu)價廉方向發(fā)展;改革醫(yī)療費用支付方式，協(xié)調好參保人與醫(yī)療機構之間的醫(yī)療服務供求關系，解決好參保人與醫(yī)療保險機構之間的權利義務關系，處理好醫(yī)療機構與醫(yī)療保險機構之間的支付關系。醫(yī)療費用系統(tǒng)改革控制機制如圖10所示。 　　余論

　　醫(yī)療費用控制的關鍵點是約束參保患者和醫(yī)療機構的行為選擇，醫(yī)療費用控制的目的是解決參保患者和醫(yī)療機構之間醫(yī)療服務供需間的矛盾。醫(yī)療機構雖然在道德風險中擔當“策源地”的角色，但是參保患者的就醫(yī)行為選擇才是醫(yī)療機構道德風險行為產生的前提，參保患者就醫(yī)選擇為醫(yī)療機構道德風險的產生提供了可能，所以，醫(yī)療費用控制的重點是管控醫(yī)療機構行為選擇，而醫(yī)療費用控制的源點卻是約束參保患者的就醫(yī)行為選擇。

　　醫(yī)療費用源點控制是醫(yī)療費用控制策略選擇的突出內容，也是醫(yī)療費用控制的必然選擇。為此需要進一步研究，一是源頭治理，做好參保人就醫(yī)選擇影響因素分析。分析各影響因素的影響力度，從根本上解決合理引導參保人就醫(yī)選擇問題。二是轉變觀念，實現(xiàn)病人跟著費用走。要變被動費用支付為主動行為約束，激勵參保患者在基層醫(yī)療機構就醫(yī)。三是利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。在雙向轉診制的醫(yī)療制度下，二、三級大醫(yī)院只是重大疾病診治的過度場所，社區(qū)醫(yī)療機構應才是參保患者就醫(yī)的主要去處，小病常見病社區(qū)醫(yī)療機構解決，大病康復治療社區(qū)醫(yī)療機構也擔當重要角色。四是制度銜接發(fā)揮協(xié)同效應。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進基本醫(yī)療保險和基本公共衛(wèi)生服務兩種制度有效銜接，發(fā)揮制度協(xié)同效用。

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　　社會學研究期刊推薦《云南民族學院學報(哲學社會科學版)》是云南民族學院主辦的綜合性學術理論刊物，內容注重地主和民族特色，參與全國理論探討，主要刊載民族學、社會學、少數(shù)民族哲學、經濟、歷史、文化、宗教、語言、文學等到方面的研究論文及調查報告。